Damar Hastalıkları..

Ateroskleroz (Damar Sertliği)
Bacakların Atardamar Hastalığı
Buerger Hastalığı
Diyabetik Damar Hastalığı
Kol Damarlarının Hastalıkları
Subklavian Hastalığı
El Parmaklarının Damar Hastalıkları
Abdominal Aorta Anevrizmaları
Suprarenal Anevrizmalar
Torasik Aorta Anevrizmaları
Barsak Damar Anevrizmaları
Periferik Anevrizmalar
Karotis (Şahdamar) Hastalığı
Ani Atardamar Tıkanıklığı
Böbrek Damarlarının Hastalığı (Renovasküler)
Barsak Damarlarının Tıkanıklığı
Varis
Kronik Venöz Yetmezlik
Derin Ven Trombozu
Toplardamar Tıkanıklıkları
Doğuştan Damar Anomalileri
Lenfödem

Ateroskleroz (Damar Sertliği)
Özet:
Ateroskleroz ataramarların en yaygın hastalığıdır. Yağ, kolesterol damar durvarı içinde plaklar adı verilen kümelenmeler şeklinde birikir. Bu birikintiler damarlarda yaygın olarak olur ve sonunda damarın normal işlevini bozar. Damarın önemli bir bölümü tıkanıncaya kadar ateroskleroz bir belirti vermez. Aterosklerozu engellemek tedavi etmekten çok daha kolaydır. Ateroskleroz için risk faktörleri olan kan basıncının düşürülmesi, gıdalarla alınan yağ ve kolesterolün azlatılması, kilo kaybı, sigarasız bir yaşam, şeker hastalığı var ise kan şekerinin kontrol altına alınması sağlanmalı ve ayrıca daha aktif ve hareketli bir yaşam teşvik edilmelidir.

Nedenleri:
Ateroskleroz atardamarların en yaygın hastalığıdır. Yağ, kolesterol damar durvarı içinde plaklar adı verilen kümelenmeler şeklinde birikir. Bu birikintiler damarlarda yaygın olarak olur ve sonunda damarın normal işlevini bozar. Aterosklerotik damar daha sert olur ve kan akımına engel olur. Zamanla plak kalınlaşır ve kabalaşır.
Bazen plağın üzerini örten damar tabakası yırtılıp, plak içinde yağ hücrelerini bulunduran materyal dolaşıma karışıp daha ilerdeki küçük damarlarda tıkanıklıklara yol açabilir.

Damar hastalığı nasıl gelişir?
Atardamarlar kan akımının rahatlıkla akmasını sağlayacak içi boş boru şeklinde düz ve esnek dokulardır.

Bacakların atar damar hastalığı
Özet: Bacakların damar hastalığı atar damarların daralması veya tıkanması olup, en yaygın neden ateroskleroz yani damar sertliğidir. Bacakların damar hastalığına bağlı en yaygın şikayet yol yürümekle, koşmakla, merdiven çıkmakla baldırlara, uyluk çevresindeki ve kalçadaki adalelere gelen ve genellikle kramp şeklinde olan ağrıdır (kladikasyo intermitant). Zamanla ağrı artık istirahatta bile ortaya çıkmaya başlar. Bir diğer önemli belirti ise ayakta ve parmaklarda iyileşmeyen yaralar ve gangrendir. Bu belirtileri bulunduran hastalarda nabızlar alınmaz ve Doppler, anjiografi gibi yöntemlerle tanı konur. Tedavide ilaç tedavisi ve tıkalı damarların balon ajioplasti/stent yöntemi ile açılması veya bypass ameliyatları uygulanır.

Bacakların damar hastalığı ayaklara ve bacaklara giden atar damarların daralması veya tıkanması anlamını taşır. En yaygın neden ateroskleroz yani damar sertliği olmakla beraber, Buerger hastalığı ve atar damarların balonlaşıp tıkanmaları (tromboze anevrizmalar) daha az rastlanan tıkanıklık nedenleridir. Bacakların damar hastalığı gelişimi için başlıca risk faktörleri sigara, hipertansiyon, şeker hastalığı, kanda kolesterol düzeyinin yüksek olması, yaşlılık ve hareketsiz tembel yaşam sayılabilir. Bunların yanında bacakların damar hastalığı daha sık erkeklerde görülmektedir. Damar hastalığına yaş ilerledikçe daha sık rastlanır. Bacaklardaki damar hastalığı olan hastaların %50-60 ında ciddi koroner hastalığı ve şahdamar (karotis) hastalığı eşlik eder. Bu sayılan hastalıklar ilerlediklerinde bacak damar hastalığının önüne geçer ve damar hastalarındaki en önemli ölüm nedenini oluşturur.

Belirtiler:
Bacakların damar hastalığının sonucunda ayaklara ve bacaklara giden kan akımı tıkanıklıklar ve darlıklar nedeni ile azalır. En yaygın neden ateroskleroz olup, en sık uyluktaki femoral atar damar etkilenir. Olay ateron plağı nedeni ile damar içinde daralma ve bir süre sonrada tıkanma şeklinde seyreder. Bu süreç zarfında dar yada tıkanı olan alanın çevresindeki küçük damarların sayı ve çapı artar ve bu şekilde tıkanıklığa bir çeşit servis yolu hizmeti verirler. Çoğu kez tıkanıklık bir yada birkaç damarda olmakla beraber, hastalık vücudun bütün damarlarını tutmuştur. Başlangıçta çoğu kez hiç bir belirti vermez.
Genel olarak 50 yaş üzerindeki erkeklerin % 5-15 inde şikayete yol açmayan damar hastalığı bulunur.
Bununla beraber bu sessiz damar hastalığı sıklıkla kalpte koroner damar hastalığı ve şah damar hastalıklarına bağlı ciddi sorunlar nedeni ile risk taşır.

Bacakların damar hastalığına bağlı en yaygın şikayet yol yürümekle, koşmakla, merdiven çıkmakla baldırlara, uyluk çevresindeki ve kalçadaki adalelere gelen ve genellikle kramp şeklinde olan ağrıdır (kladikasyo intermitant). Yürümekle gelen ağrının en önemli özelliği yürüyüş durdurulduğunda ağrının 3-5 dakika içinde kendiliğinden geçmesidir. Ağrı hemen her zaman her yürüyüşle aynı mesafede gelir. Ancak zamanla bu mesafe kısalabilir.
Zamanla kan akımı artık istirahatta iken bile bacaklara yeterli miktarda gitmediğinde ağrı artık istirahatta bile ortaya çıkmaya başlar. Çoğu kez başlangıç geceleri olur. Kişi gece uyurken bacağına ağrı gelmesi sonucunda uyanır, kalkıp dolaşınca ağrısı biraz geçer ve tekrar uyur. Bu bir sure sonra ağrı kalıcı hale gelip, artık gündüzleri de devam etmeye başlar. Hastalar çoğu kez bacaklarını yatak kenarından aşağıya sarkıttıklarında daha rahat ederler. Bu durumda yürüme ağrısı çok daha kısa mesafelerde gelir.

Daha ileri aşamalarda ise ayaklarda ve özellikle ayak parmaklarında ağrılı yaralar ve gangren gelişebilir.

Bazı hastalarda ise damar hastalığı olduğu halde yukarda tarif edilen hiçbir şikayet olmayabilir. Bunun nedeni damar hastalığının henüz şikayet oluşturabilecek kadar ilerlememiş olmasından kaynaklanmaktadır. Şikayet olmamasına rağmen bu hastalar diğer organlarda ani gelişebilecek damar hastalıkları (myokard infarktüsü, inme v.s.) için risk taşırlar. Örneğin damar hastalarında kalp hastalığından ölme riski damar hastalığı olmayanlara göre 6 kat fazladır. Genel olarak damar hastalığı olan kişilerde ömür damar hastalığı olmayan kişilere göre daha kısadır.

Tanı:
Hastanın şikayetlerini dinleyerek ve başta bacaklardaki damarların nabızlarını muayenesi olmak üzere çeşitli muayene yöntemleri ile bacaklardaki atar damar hastalığı tanınabilir. Genellikle diz arkasında yada ayak bileğinin iç bölümündeki damarların nabzı azalmış yada alınamaz hale gelmiştir. Bunun yanında başta kan kolesterol ve lipid düzeyleri olmak üzere, çeşitli laboratuar testleri en önemli damar hastalığı nedeni olan damar sertliğini (ateroskleroz) araştırmada yardımcıdır.

Damar hastalığı tanısını koymak için en basit yöntem bir Doppler cihazı yardımı ile bacaklarda ve kollarda kan basıncın ölçülüp bir birine oranlanmasıdır (ABI). Bu ağrısız ve basit bir test olmakla beraber güvenlidir.
Yürümekle gelen ağrının tam olarak değerlendirilmesi koşu bandında (treadmil) hastanın yürütülmesi ile mümkündür.

Damar hastalıkları ile ilgili en kolay ve güvenilir yöntem Dubleks ultrasondur (Renkli Doppler ultrasonografi). Bu yöntemde göğüs içindeki damarlar hariç, hemen bütün damarlar değerlendirilebilir.

Damar hastalığının derecesi ve hangi damarları ne ölçüde tutmuş olduğunu değerlendirmek için kullanılan diğer testler: Nabız hacim kaydı (PVR), , bilgisayarlı tomografik anjiografi ve manyetik rezonans anjiografidir (MRA).
Resimde bilgisayarlı tomografik anjiografide sol iliak atar damarda darlık görünmekte.

Manyetik rezonans anjiografi (MRA) tehlikeli bir ilaç vermeden çekilebilen ve radyasyon riski olmayan bir yöntemdir. Damarların üç boyutlu görüntüsü alınabilir. MRA özellikle böbrek yetmezlikli olan hastalar için çok iyi bir inceleme yöntemidir. Ancak kapalı alan lorkusu olanlarda ve vucudunda metal bulunan kişilerde yapılamamaktadır.

Damar hastalığı tanısında en güvenilir yöntem olarak halen anjiografi kabul edilmektedir. Anjiografi bir atar damara iğne batırılıp bir kateterin yerleştirilip, ilaç verilirken röntgen çekilmesi olup, ağrılı ve çeşitli yan etkileri olabilen bir incelemedir. Böbrekleri bozuk olan kişilerde yapılamaz. Bununla beraber damar hastalıkları konusunda oldukça güvenilir bilgi vermektedir.
Resimde solda iliak arter tıkanıklığı ve sağda femoral (uyluk) atardamarı tıkanıklığı görülmektedir.

Tedavi:
Erken dönemde belirlenen bacak damarlarının hastalıkları egzersiz ile daha aktif bir yaşam, kilo verme, varsa şeker hastalığının ve hipertansiyonun tedavisi, yüksek kolesterol ve lipit düzeyinin düşürülmesi ile tedaviye başlanabilir.

Tedavinin en önemli basamağını hayat tarzındaki bazı değişiklikler oluşturur. Bunların en önemlileri sigaranın bırakılması, kilo verme, gıdada ve yeme tarzındaki değişiklikler, egzersizdir. Bu değişiklikler hastalık belirlenir belirlenmez başlanır ve hayat boyu devam edilir. Bu değişikliklerin olumlu etkileri en az 6 ay sonra hissedilir. Sigaranın bırakılması ve sigara içilen ortamlarda bulunulmaması (pasif içicilik) en önemli değişiklikler olup diğer tedavi yöntemlerinin etkili olabilmesi için mutlaka gereklidir. Sigaraya devam ediyorken yapılan diğer tedavilerin pek bir etkisi olmayacaktır. Pasif ve hareketsiz hayattan daha aktif ve düzenli egzersiz yalpan bir hayata geçiş damar hastalıklarının tedavisinde özem taşır. Hafta üç yad beş günde birer saatlik yürüyüş egzersizi oldukça yaralıdır. Ancak yürüyüşlerin bir uzman nezaretinde yapılması çok daha etkili ve güvenirdir. Egzersizin etkisi 1-2 ay içinde görülmeye başlar ve kesildiğinde

Hastaların önemli bir bölümünde kanda kolesterol ve lipid düzeyleri yükselmiş bulunur. Bunu normale yaklaştırmak için özellikle sature yağ içeren gıdalar azaltılmalıdır. Ancak diyetteki düzenlemelere ek olarak ilaç tedavisi hemen daima gerekir. Bu amaçla kullanılan ilaçların bazılar kolesterolü düşürücü etkilerinin dışında damar hastalıklarının ilerlemesini ve kötüleşmesini de azaltıcı etkileri olduğu bilinmektedir.

Bu tedaviye ek olarak kan pulcuklarının yapışkanlığını azaltan yada halk arasındaki ifade ile kanın sulandırılması olan aspirin veya benzeri grup ilaçlarda verilmektedir. Başlangıç halinde damar hastalıklarının bu tip bir tedavi ile kontrolü mümkündür ve yürüme ağrısı olan hastaların %75 i sadece böyle bir tedavi ile büyük oranda rahat edebilirler. Bu tedavi hem bacak damar hastalıklarının hem de kalp yada beyin damarlarına bağlı kötü olayların gelişmesinin engellenmesinde önemlidir.

Anjioplasti: (Endovasküler tedavi):
Önemli bir grup hastaya ilaç ve yaşam şekline ait tedavi yeterli olmaz. Özellikle kısa mesafelerde yürüme ağrısı olan yada istirahatta ağrı, ayaklarda yara ve gangren olan durumlarda bu tedavi tek başına yeterli değildir. Bu durumlarda balon anjioplasti ve bazen stent, daha ileri aşamalarda ise çoğu kez cerrahi bir işlem gereklidir.

Bacaklardaki damar tıkanıklıklarının cerrahi tedavisi:
Başlıca damar cerrahi yöntemleri kısa olan darlık yada tıkanıklıkların damar içinden sıyrılarak çıkarılması olan endarterektomi ameliyatıdır. Ancak daha az sıklıkla yapılmaktadır.

Çoğu kez uzun tıkanıklıkların suni yada doğal bir damar grefti ile atlanması (bypass) ameliyatı yapılmaktadır. Bypass aorta dallarındaki tıkanıklarda anjioplastinin yapılamadığı durumlarda uygulanır.

Aortadaki tıkanıklıklarda aortadan alınan kay çoğu kez yapay bir damar (greft) aracılığı ile kasıktaki femoral damarlara iletilir.

Resim: İliak damarları tıkalı olduğu durumlarda suni damar kullanılarak aortadan femoral damarlara yapılan bypass ameliyatlarından örnekler

Ancak en sık yapılan bypass ameliyatı bacakta tıkalı olan femoral yada popliteal arterler için gerekir. Böyle durumlarda kasıktan alınan kan çoğu kez safen toplardamarı yada yapay bir damar greft olarak kullanılarak popliteal atardamara yada daha da ötedeki atardamarlara iletilir.

Femoral atardamar tıkanıklığı için bacaktan alınan toplar damar (safen ven) ile kan diz altındaki açık olan bir atardamara getirilerek tıkanıklık aşılıyor.

Resim: Femoral (uyluk) atardamar ile popliteal (diz arkası) atar damar arasına yapılan bypass ameliyatı sonrası anjiografi. Sağ bacak için hastanın kendi safen toplardamarı, sol bacak içinse suni damar kullanılmış veya bu yöntemlerin uygulanamadığı durumlarda damarlarda spazma neden olan sinir köklerinin tahrip edilmesi veya çıkarılması (sempatektomi) uygulanabilmektedir.

Bütün bu tedavi yöntemlerinin başarısız kaldığı durumlarda ise son çare kangrenleşmiş yada canlılığını yitirmiş olan dokunun kesilmesi (amputasyon) dir. Bununla beraber günümüzde amputasyonların %90 nı sadece ayak parmaklarının kesilmesi ile sınırlı olabilmektedir.
Damar Hastalıkları
Buerger Hastalığı
Özet:
Tromboanjitis obliterans olarak ta bilinen Buerger hastalığı orta ve küçük çaplı atar ve toplar damarların sigaraya bağlı olarak gelişen tıkayıcı hastalığıdır. Hastaların çok büyük bir bölümü sigara kullanan erkeklerdir. Hastalık genellikle 20 ile 40 yaşlarında başlar. Buerger hastalığında ayak ve elde özellikle istirahatte şiddetli ağrı ve yaralar vardır. Tedavinin en önemli basamağı sigaranın kesilmesidir. Tedavide etkinliği kanıtlanmış en önemli tedavi prostaglandin ismi verilen normalde damarlardan da salgılanan bir çeşit hormonun damardan verilmesidir. Bunun dışında ağrı kesiciler yada özel ağrı tedavisi yöntemleri hastalarda rahatlama sağlayabilir. Buergerli çok az sayıda hastada damarlar bypass cerrahisi için uygundur.

Tromboanjitis obliterans olarak ta bilinen Buerger hastalığı orta ve küçük çaplı atar ve toplar damarların sigaraya bağlı olarak gelişen tıkayıcı hastalığıdır. Hastalık daha çok ayaktaki ve koldaki damarlarda tıkanıklığa yol açarak kritik bacak iskemisi durumuna yol açar. Damarlar bir çeşit iltihabı pıhtı ile tıkanır ve özellikle parmaklara giden kan akımını azalır ve sonuçta parmaklarda şiddetli ağrı, bir türlü iyileşmeyen yaralar ve kangren ortaya çıkar. Buerger hastalığının nedeni tam olarak bilinmemektedir.

Buerger hastalığının en önemli sonucu sürekli ağrı ve kangrenler nedeni ile uzuv kaybı yada kesilmesidir. Ayaklardaki yaralar hastaların %70 e yakınında olur. Hastaların dörtte birinden fazlasında bacak yada ayak kesilmesi gerekmektedir.

Belirtiler:
Hastaların çok büyük bir bölümü sigara kullanan erkeklerdir. Hastalık genellikle 20 ile 40 yaşlarında başlar. Buerger hastalığında ayak ve elde özellikle istirahatte şiddetli ağrı ve yaralar vardır. Hastaların büyük bölümünde yıllardır devam eden ayak ve ellerde üşüme, uyuşma ve soğukluktan yakınırken zamanla istirahatte ayak parmaklarında ağrılar ortaya çıkar. Çoğu kez parmaklar kızarmış olduğu halde soğuk ve ağrılıdır.

Ağrı başlangıçta yürüme ile gelirken bir süre sonra kalıcı hale gelir. Klasik ağrı kesiciler fayda vermez. Çoğu kez parmaklarda basit nedenlerle başlayan ve bir türlü iyi olmayan çok ağrılı yara, iltihap veya kangren ortaya çıkar.

Tanı:
Buerger hastalığının tanısı için belli başlı anahtar faktörler 50 yaşından önce ama özellikle 20-40 yaşlarındaki erkeklerde şikayetlerin ortaya çıkmış olması ve sigara yada tütün kullanımıdır.

Çeşitli yöntemlerle hastalarda özellikle el ve ayak damarlarında tıkanık belirlenir. Doppler ile ayak ve kol damarlarında basınçların düşük olması, renkli Doppler ultrasonografi, manyetik rezonans anjiografi veya anjiografi ile damarlarda tıkanıklık belirlenir. Anjiografide bir çok alanda çok sayıda tıkanıklık vardır. Çoğu kez gövdeye yakın damarlar normal iken bacakta uçlara yakın damarlar tıkalıdır ve kan tıkalı damarların çevresindeki küçük yandaş damarlar (kollateraller) aracılığı ile yetersiz olarak uçlara iletilir.

Buerger hastalığı belirtileri ile gelen bir hastada damar tıkanıklığının kalpten kaynaklanmış bir pıhtıdan, damarlarda yaralanma olmadığı ve bağışıklık sisteminin hastalıklarından olayın kaynaklanmadığından emin olunmalıdır.

Tedavi:
Tedavinin en önemli basamağı sigaranın kesilmesidir. Bu kesinlikle bir zorunluluktur. Sigarayı bırakan kişilerde amputasyon (doku yada uzvun kesilmesi) riski çok düşüktür. Buna karşın sigara bırakılmadığında yaralar iyileşmez yada tekrar açılır ve sonuçta çok sayıda amputasyon gerekebilir.
Tedavide etkinliği kanıtlanmış en önemli tedavi prostaglandin ismi verilen normalde damarlardan da salgılanan bir çeşit hormonun damardan verilmesidir. Tedavi genelde 3-4 hafta sürer ve yaraların iyileşmesi hızlanır. Bunun dışında ağrı kesiciler yada özel ağrı tedavisi yöntemleri hastalarda rahatlama sağlayabilir.

Buergerli çok az sayıda hastada damarlar bypass cerrahisi için uygundur. Genel olarak bypass cerrahisi kısa sürede tıkanmakla beraber, açık kaldığında bacağın yada ayağın kurtulmasına yardımcı olan en önemli tedavidir.

Bu yöntem uygulanamadığı yada başarısız kaldığı durumlarda ise atar damarlardaki büzüşmeye yol açan sempatik sinirler sempatektomi ameliyatı ile kesilebilir. Çoğu hastada hastalık bu tedavilere cevap vermez ve uzvun kesilmesi gerekir.

Örnek bir hastada hastalığın seyri:
Buerger hastasında ayak 2. parmakta başlayan ağrılı bir yara,

Yara nedeni ile hatalı olarak parmağın kesilmesi

Kesilmiş alanda tekrar ağrılı gangrene yaranın gelişmesi

Bu gangrene yaradan kurtulmak için yine hatalı olarak ön ayağın kesilmesi

Hasta servisimize başvurduktan sonra damar ameliyatının yapılması

Başarılı damar ameliyatı sonrası yeterince kanlanmakta olan dokunun iyileşmeye başlaması

Yapılan başarılı bir damar ameliyatı sonrası iyileşmekte olan yaranın deri greftlemesi ile kapatılarak hastanın sorunun çözülmesi
Diyabetik Damar Hastalığı
Özet:
Diyabetik damar hastalığı damarların şeker hastalığına (diyabetes mellitus) bağlı nedenlerle kalınlaşması, daralması ve tıkanmasıdır. Bu nedenle şeker hastalarında inme 5 kat, koroner damar hastalığı 2-4 kat ve damar hastalığı ise 5 kat daha fazla görülmektedir. Bacak damarları önemli oranda etkilenir ve şeker hastalarında iyileşmeyen ayak yaralarına ve sonunda da ayak yada bacağın kaybına yol açabilir. Tedavide öncelikle şeker hastalığındaki yüksek kan şeker düzeyinin normale yaklaştırılması, yaranın özenli ve dikkatli bakımı gereklidir. Bu durumda çoğu kez bir çok damar ameliyatı tekniği olakla beraber gerektiğinde ayak damarlarına kadar bypass ameliyatları yapılmalıdır.

Şeker hastalığı kan şekeri olan glukozu dengede tutmaya yarayan insülin hormonunun eksikliği yada bozukluğu nedeni ile kanda aşırı miktarda fazla glukoz olmasıdır. Genelde şeker hastalığının iki çeşiti vardır. Tip I şeker hastalığında insülin eksikliği, tip II şeker hastalığında ise üretilen insülin etkisizliği söz konusudur. Kanda glukozun aşırı yüksekliği bir çok organ ve dokuda hasara yol açar. Diyabetik damar hastalığı damarların şeker hastalığına (diyabetes mellitus) bağlı nedenlerle kalınlaşması, daralması ve tıkanmasıdır. Bu nedenle şeker hastalarında inme 5 kat, koroner damar hastalığı 2-4 kat ve damar hastalığı ise 5 kat daha fazla görülmektedir.

Şeker hastalarında damarlarda hastalık özellikle gözde retinasında, böbrek damarlarında ve ateroskleroz yani damar sertliği şeklinde başta kalbi besleyen koroner damarlar, kol ve bacaklardaki atar damarlar olmak üzere bütün atar damarlar etkilenir.

Belirtiler:
• Şeker hastalığında görülen başlıca belirtiler:
• Sık sık idrara çıkma,
• Bulantı ve kusma,
• Deride kaşıntı,
• Susama hissi,
• Açlık,
• Zor iyileşen ve sık tekrarlayan enfeksiyonlar,
• Halsizlik,
• Kilo kaybı

Şeker hastalığı yerleştikten sonra yan etkilerine bağlı belirtiler görürülür:
• Bulanık görme,
• Görüntüde sinek uçuşmaları
• Yüzde ve uzuvlarda şişme,
• El ve ayaklarda dokunma ve ağrı duyusunun kaybı
• Ayakta yaralar
• Hipertansiyon,
• Bacaklarda yürüme ağrısı,
• Göğüs ağrısı

Nedenleri ve Risk Faktörleri:
Şeker hastalığı hakkında yapılan onca çalışmaya rağmen, şeker hastalığının nedenleri tam olarak aydınlatılamamıştır. Tip 1 şeker hastalığı çocuklukta başlar, tip II şeker hastalığı ise daha çok kilolu erişkinlerde görülür.

Şeker hastalarındaki şeker hastalığının süresi uzadıkça, kan şekerinin yeterince kontrol edilemedikçe, hipertansiyon, şişmanlık ve sigara varsa damar hastalıkları çok daha sık görülür.

Tanı:
Şeker hastalığının tanısı en az sekiz saatlik açlık sonrasında kan şekeri (glukoz) ölçülmesi ile konur. Açlık kan şekerinin 110 mg/dl nin üzerinde olması şeker hastalığını düşündürür. Ayrıca diyabetik damar hastalıklarının tanısı göz için oftalmoskopik inceleme, fluoresan anjiografi, böbrekler için idrar tahlili, bacak damar hastalığının tanısı için dubleks veya renkli Doppler ultrasonografi gerekebilir. Şeker hastalarında damar hastalığı tanısını koymak bir damar cerrahı için kolaydır. Ancak damar hastalığının şiddetini değerlendirmek için ayak yada ayak parmaklarının kan basıncını ölçmek gerekebilir.

Ancak damar tıkanıklığının yerinin ver derecesinin belirlenmesi gerektiğinde en basit test doppler ultrasonografisidir.

Girişim planlanırken ise genellikle anjiografi, manyetik rezonans anjiografi yada bilgisayarlı tomografik anjiografi gerekebilir.

Şeker hastalarında damar hastalıklarına özellikle ateroskleroza sık rastlanılmaktadır. Bu damar hastalıkları tüm vücutta ve organ damarlarında oldukça yaygındır. Ancak bacak damarları önemli oranda etkilenir ve şeker hastalarında iyileşmeyen ayak yaralarına ve sonunda da ayak yada bacağın kaybına yol açabilir. Ayak ve bacak yaraları şeker hastaları için oldukça önemli bir sorundur. Sıklıkla ayakta parmaklarda, topukta ve tarak kemikleri üzerinde önce basit nedenlerle başlayan yaralar, haftalarca veya aylarca iyileşmez. Bu iyileşmeyen yaralar iltihaplandığında ise çoğu kez önü alınamayan ve hızla yayılan enfeksiyonlara yol açar. Gerek bu enfeksiyonlar gerekse yetersiz müdahale ile oluşturulmuş olan yaralar örneğin küçük kangren yada yaralar nedeni ile kesilen parmakların olduğu yaralar sonucunda ayak ve bacak canlılığı tehlikeye girebilir.

Tedavi:
Öncelikle şeker hastalığındaki yüksek kan şeker düzeyinin normale yaklaştırılması gereklidir ve bu başta insülin olmak üzere çeşitli ilaçlarla sağlanır.
Hipertansiyonu düzeltecek ilaçlar kullanılır
Kandaki yüksek lipid ve kolesterolü normale çekecek tedaviler uygulanır
Başta Aspirin olmak üzere pıhtılaşmayı zayıflatacak ilaçlar kullanılır
Bunun yanında yaranın özenli ve dikkatli bakımı gereklidir. Yara bakımında bir çok yöntem vardır ve bakım uzman kişilerce yapılmalıdır. Eğer damar hastalığı var ise bu durum düzeltilmeden hiçbir şekilde parmak, ayak kesilmemeli ve yaralara müdahalede bulunulmamalıdır.

Eğer ayaklarda yara var ve damar hastalığı da var ise damar ameliyatları gerekebilir. Damar hastalığı yada ayağa giden kan akımı düzeltilmeden yaranın iyileşmesi mümkün değildir. Buna karşın hastaların önemli bir bölümü yaranın pansumanı, küçük cerrahi girişimler, çeşitli ilaç tedavileri veya hiperbarik oksijen tedavisi gibi yöntemlerle vakit kaybederler. Bu yöntemlerin hiç birinin ayağa kan akımını artırıcı bypass yada anjioplastiye üstün olduğu kanıtlanamamıştır. Bu nedenle damar hastalığı olan diyabetik hastaların öncelikle damar hastalığını tedavisi gereklidir.

Girişim kararı hastanın genel sağlık durumuna göre verilmelidir. Mümkün olduğunca hasta açısından daha kolay kaldırılabilir girişimler örneğin anjiplasti yada stentleme birinci planda tercih edilir. Eğer bu yöntemle tedavi mümkün değilde, o zaman tıkanıklığın yerine göre bypass cerrahisi gerekebilir. Örneğin aorta yada iliak arterler tıkalı ise aortadan kasıktaki femoral atardamarlara bypass yapılır.

Eğer tıkalı olan damar uyluktaki femoral atardamar ise bu durumda kasıktan diz arkasına femoropopliteal bypass gerekebilir.

Ancak çoğu kez şeker hastalarında dizin daha da ilerisindeki damarlar tıkalıdır. Bu durumlarda ise ayak damarlarına yapılacak olan bypass ameliyatları, hastanın ayağını yada bacağını kurtaracak yegane seçenektir.

Distal bypass
Tıkalı olan damarlar balon anjioplasti ve stent ile tedavi edilebilmekle beraber, şeker hastalığında çoğu kez ayak damarlarına kadar bypass ameliyatları gerekebilir.

Yaşam şeklindeki değişiklikler:
Şeker hastalarında gelişebilecek yan etkilerin engellenmesi için ilaç yada ameliyat tedavilerine ek olarak yaşam tarzında da bazı değişiklikler gereklidir. Bunlar:
• Sigaranın kesilmesi
• Yağsız gıdaların yenmesi,
• Fazla kiloların verilmesi,
• Egzersiz
• Ayak bakımı

Şeker hastalarının çoğunda duyu kaybı nedeni ile ayaklarındaki küçük yaralanmaları fark edemezler ve bu yaralar giderek büyür ve enfekte hale gelerek tedavisi giderek zorlaşır. Bu nedenle şeker hastaları her gün ayaklarını muayene etmeleri, ılık su ile yıkayıp, kuruladıktan sonra yumuşatıcı kremler kullanmalıdırlar. Ayakkabılar normalden yarım numara daha büyük ve geniş taraklı olmalıdır. Her türlü yaralanma yada yaraların varlığında doktora mutlak danışılmalıdır.
Kol Damarlarının Hastalıkları
Özet:
Kol atar damarlarında tıkanıklık çok sık karşılaşılan bir hastalık olmamakla beraber, daha çok sigara içen ve 60 yaş üzerindeki kişilerde kola giden atar damarları tutar. En yaygın kol damar hastalığı nedeni damar sertliğidir (ateroskleroz). Bununla beraber diğer sık rastlanabilen nedenler Buerger hastalığı, Takayasu hastalığı, Raynaud fenomeni, torasik outlet sendromu, kola pıhtı atması (tromboembolizm) dir. En yaygın şikayet kolun çalıştıkça ağrıması, kramp girmesi ağrılık hissi, rahatsızlık hissi ve yorgunluktur. Kol atar damarlarının hastalıklarında tedavi tıkanıklığın nedeni, yeri ve şikayetlerin ciddiyetine göre planlanır.

Tedavi ilaç tedavisi (kanın pıhtılaşmasını yavaşlatan ilaçlar), tıkalı damarlara yönelik bypass ameliyatları ve nadiren sempatektomi şeklinde yapılabilmektedir.

Kol atar damarlarında tıkanıklık çok sık karşılaşılan bir hastalık olmamakla beraber, daha çok sigara içen ve 60 yaş üzerindeki kişilerde kola giden atar damarları tutar. Kol damarları kalp ile parmaklar arasında her hangi bir seviyede tıkanabilir. Genellikle yavaş ilerler.

Belirtiler:
En yaygın şikayet kolun çalıştıkça ağrıması, kramp girmesi ağrılık hissi, rahatsızlık hissi ve yorgunluktur. Genellikle istirahatte iken şikayet olmaz.

Diğer belirtiler.
• Ağrı ve renk değişikliği
• Soğuğa aşırı hassasiyet,
• Nabızların alınmayışı,
• Adalelerin zayıflaması
• Soluk ve soğuk deri,
• Mor ve yavaş uzayan tırnaklar
• Yavaş uzayan ve seyrek el sırtı kılları,
• Yaralar ve gangren

Nedenler:
En yaygın kol damar hastalığı nedeni damar sertliğidir (ateroskleroz). Bununla beraber diğer sık rastlanabilen nedenler Buerger hastalığı, Takayasu hastalığı, Raynaud fenomeni, torasik outlet sendromu, kola pıhtı atması (tromboembolizm) dir.

Diğer daha az rastlanan hastalıklar donuk, hipotenar hammer sendromu, ve meme kanseri için yapılan ışın tedavisidir.
Kol damarlarında tıkanıklık daha çok sigara içen, yaşlı, erkek, şeker hastalığı olan, hipertansiyonu ve kanda yüksek kolesterol düzeyi olan kişilerde gelişmektedir.

Tanı:
Yukarıdaki şikayetleri tanımlayan hastalarda kol yada eldeki nabızların azalmış yada alınamıyor olması kol atar damarlarındaki tıkanıklığı düşündürür. Bu hastalarda koldan ölçülen kan basıncında iki kol arasında fark vardır.

Tanıda kullanılacak diğer yöntemler dubleks yada renkli Doppler ultrasonografi, bilgisayarlı tomografik yada manyetik rezonans anjiografi ve anjiografidir.

Tedavi:
Kol atar damarlarının hastalıklarında tedavi tıkanıklığın nedeni, yeri ve şikayetlerin ciddiyetine göre planlanır. Tedavi ilaç tedavisi (kanın pıhtılaşmasını yavaşlatan ilaçlar), tıkalı damarlara yönelik bypass ameliyatları ve nadiren sempatektomi şeklinde yapılabilmektedir.

Bu tedavinin yanında varsa hipertansiyon, yüksek kolesterol ve şeker hastalığı tedavi edilmeli, sigara kesilmelidir.

Yaşam tarzındaki değişiklikler:
Her ne kadar çok çeşitli tedavi yöntemleri olmakla beraber en önemli konu tıkanıklığın nedeni olan hastalığın -ki en sık neden damar sertliğidir- gelişiminin yavaşlatılmasıdır. Bunun için öncelikle uygun egzersizle beraber, sigara kesilmeli, kolesterol düzeyi düşürülüp, yüksek kolesterollü gıdalardan sakınılmalıdır.
Subklavian Atardamar Hastalığı
(Kol atardamarı hastalığı)
Subklavian atardamar hastalığı nedir?
Subklavian atardamarı aortadan ayrılıp kola giden damar olup, kol damarları dışında beyinciğe giden vertebral atardamarınıda verir. Bu nednele bu damarın tıkanıklığında kol ve beyin dahil bir çok doku etkilenebilir. Bu damar tıkalı olduğunda kola kan beyin üzerinden gidip, beyin kanı kol için çalındığı için çalma sendromu adıda verilmektedir.

Nedenleri:
• Damar sertliği (ateroskleroz)
• Kanpıhtısı
• Doğumsal anomaliler
• Travma
• Pıhtı atması
• Takayasu arteriti
• Ağır egzersiz

Risk Faktörleri
• Yüksek kan basıncı
• Şeker hastalığı
• Sigara
• Yüksek kolesterol

Belirtileri
• Dengesizlik
• Bulanık görme
• Kolda güçsüzlük
• Kısa surely felçler
• Ani kan basıncı değişiklikleri
• Kol nabızlarında azlama
• Kolda uyuşukluk

Tanı
• Ultrason: Damar tıkanıklığı olup olmadığını gösteren kolay ve zararsız bir incelemedir
• Bilgisayarlı tomografik anjiografi: Röntgen ışınları ile kesitsel olarak elde edilen görüntülerin birleştirilmesi ile 3 boyutlu anjiografi elde edilir ve damar tıkanıklığı olup olmadıüını gösterir.
• Anjiografi: Genelde kasıktan yerleştirilen bir kateterden röntgen altında boya verilmesi ile elde edilir. Damarların durumunu detaylı olarak gösterir.

Tedavi
• Endarterektomi: Cerrahi bir işlem olup, tıkanıklık yepan etkenin çıkartılmasıdır.
• Bypass: Tıkalı olan damarı atlayacak şekilde kan akımının yerleştirilen bir başka damar ya da yapay damar ile sağlanmasıdır.
• Anjiioplasty ve stenleme: Anjiografi temelinde tıkalı damarın içinde bir balon şişirilerek yada gerekirse stent yerleştirilerek damarın açılmasıdır.
El Parmaklarının Hastalıkları
Özet: Raynaud fenomeni çoğu kez soğuk, stres gibi uyaranlar sonucunda el veya ayak parmaklarının kan dolaşımının ani ve geçici olarak durmasına bağlı olarak parmakların beyazlaşması sonra morarması daha sonrada kırmızılaşması şeklinde belirti verir. Aslında Raynaud fenomeni bir çok hastalıkla örneğin kol damarlarının hastalıkları, çeşitli romatizmal hastalıklarla beraber görülebilmekle beraber hiçbir hastalıkla beraber olmayıp sadece Raynaud belirtilerinin olduğu durum Raynaud hastalığı olarak kabul edilir. Tedavide hastaların hayat tarzlarında yapacakları bazı değişiklikler yaralı olabilir. Daha ileri aşamalarda ilaçlar (kalsiyum kanal bloküleri ve prostaglandinler) ve bazen ameliyatlar yarar sağlayabilir.

Raynaud fenomeni çoğu kez soğuk, stres gibi uyaranlar sonucunda el veya ayak parmaklarının kan dolaşımının ani ve geçici olarak durmasıdır.
Olay önce parmakların beyazlaşması sonra morarması daha sonrada kırmızılaşması şeklinde belirti verir. Aslında Raynaud fenomeni bir çok hastalıkla örneğin kol damarlarının hastalıkları, çeşitli romatizmal hastalıklarla beraber görülebilmekle beraber hiçbir hastalıkla beraber olmayıp sadece Raynaud belirtilerinin olduğu durum Raynaud hastalığı olarak kabul edilir. Bu kendiliğinden olan yada birincil Raynaud hastalığına kadınlarda erkeklere nazaran 9 kat daha sık rastlanılmaktadır.
Hastalıklara ikincil olarak gelişen Raynaud fenomeni çok daha ciddi ve daha karmaşıktır. Raynaud fenomenine neden olan başlıca hastalıklar aralarında sistemik lupus eritomatosus, sklerodermanında olduğu çeşitli romatizmal hastalıklar, kol ve el damarlarının hastalıkları, kan hastalıkları, donuklar ve torasik outlet sendromudur.

Belirtiler: Raynaud fenomeninde genelde üç evre bulunur. Başlangıçta kan akımı azaldıkça parmaklar solar ve beyazlaşır. Bir süre sonra parmaklar morarır. Bu aşamada parmaklar soğuktur ve hissizleşmiştir. Daha sonra kan akımı tekrar dönünce parmaklar kızarır ve ağrılı hale gelirler. Bu ataklar bazen bir dakika bazen saatlerde sürebilir. Daha ileri aşamalarda ve özellikle hastalıklara bağlı gelişen Raynaud fenomeninde parmaklarda yaralar ve gangrenler gelişebilir.

Nedenleri:
Raynaud hastalığının nedeni tam olarak bilinmemektedir. Soğukta ve streste damarlarda spazm normalde herkeste olur. Ancak Raynaud fenomeni olan hastalarda spazm çok daha derin ve uzun süreli olabilmektedir. Bunun nedeninin sinir sistemi ile ilgili olabileceği düşünülmüştür.
Ancak hastalıklara bağlı gelişen Raynaud fenomeninde temelde küçük yada büyük damar hastalığı olabilmektedir. Raynaud fenomenine yol açan başlıca hastalıklar:
• Skleroderma
• CREST sendromu
• Romatoid artrit
• Bağ dokusu ve romatizmal hastalıklar
• Koldaki damarların tıkanıklığı
• Kan hastalıkları
• Akciğer hastalıkları
• Sinir sistemi hastalıkları
• Donuk
• Yaralanmalar

Raynaud fenomeni oluştuğunda sigara ve damarlarda spazm oluşturabilen ilaçlar sorunu daha da ağrılaştırabilirler.

Tanı:
Parmaklarda beyazlaşma, morarma ve kızarma şeklinde renk değişiklikleri olan hastalarda tanı kolaylıkla konulabilir. Ancak hastalıklara bağlı Raynaud fenomeninin hiçbir hastalığa bağlı olmayan şeklinden ayırt edilmesi zordur. Bunun için bazı kan testleri, parmaklarda kan basıncının ölçümü ve soğukta parmak kan akımının ölçümü gibi testler yapılmaktadır.

Tedavi:
Raynaud femomeninin gelişiminin engellenmesi ne yazık ki mümkün değildir. Hastaların hayat tarzlarında yapacakları bazı değişiklikler yaralı olabilir:
• Kendilerini sıcak tutmaları,
• Soğuk havalarda el ve ayaklarını eldiven yada çoraplarla sıcak tutmaları
• Ellerini soğuğa maruz bırakmamaları,
• El ve ayaklarını travma ve enfeksiyondan sakınmaları
• Sigara içmemeleri ve sigara içilen ortamlarda bulunmamaları,
• Raynaud fenomenine yol açabilecek ilaçları kullanmamaları,
tavsiye edilir. Bu yöntemlerle hastaların yarıya yakınında şikayetler önemli ölçüde hafifler yada düzelir. Diğer hastalarda ise ilaçlar (kalsiyum kanal bloküleri ve prostaglandinler) yarar sağlayabilir.
Daha ileri şikayeti olan hastalarda damarlarda spazmı sağlayan sempatik sinirler sempatektomi ile kesilebilse de, bu yöntemin sağladığı yaralar geçicidir.

Anevrizmalar
Özet:
Anevrizma damarların kalıcı olarak genişlemesi veya balonlaşmasıdır. Anevrizma en sık vücudun en büyük atardamarı olan aortada gelişir. Anevrizma zamanla daha da genişler ve tedavi edilmediği takdirde patlar ve çoğunlukla ölüme neden olur. Çoğu kez anevrizmalar bir şikayete neden olmaz ve tesadüfen başka nedenlerle yapılan incelemelerde fark edilir Anevrizma erkenden teşhis edildiğinde kalıcı tedavisi mümkündür. Anevrizmanın klasik tedavisi ameliyat ile genişlemiş damar bölümünün suni bir damar ile değiştirilmesidir. Daha az rahatsızlık verebilecek bir başka tedavi yöntemi ise özel bazı kateterler ile damarın içine girilip, anevrizmanın olduğu damar bölümüne içerden suni damarın yerleştirilmesidir.

Anevrizma damarların kalıcı olarak genişlemesi veya balonlaşmasıdır. Anevrizma en sık vücudun en büyük atardamarı olan aortada gelişir. Anevrizma zamanla daha da genişler ve tedavi edilmediği takdirde patlar ve çoğunlukla ölüme neden olur. Anevrizmadan ölüm toplumda ölüm nedenleri arasında 13. sıradadır.

Anevrizma için bazı kişiler risk altındadır. Bunlar.
• Altmış yaşın üzerindeki kişiler,
• Ailede yada akrabalarda anevrizması olanlar,
• Sigara kullananlar,
• Bacaklarda damar hastalığı olanlar,
• Yüksek kan basıncı olanlar,

Yaş ilerledikçe anevrizma riski artar. Anevrizma ayrıca erkelerde daha sık görülür.
Nedeni: Anevrizmanın nedeni tam olarak anlaşılabilmiş değildir. Ancak damar duvarının içindeki kan basıncına dayanmasını sağlayan kollagen ve elastin isimli proteinlerin çok çeşitli nedenlerle tahrip olması anevrizmanın en belirgin özelliklerindendir. Yani anevrizmada bir çeşit damar duvarının zayıflaması ve sonra da içindeki basınca dayanamayıp genişlemesi söz konusudur. Bu olay sıklıkla ateroskleroz yani damar sertliği ile birliktedir.

Belirtileri:
Çoğu kez anevrizmalar bir şikayete neden olmaz. Kişiler bazen karında orta hatta her kalp atımı ile (nabız) şişip inen bir kitleyi fark edebilirler. Anevrizmaya bağlı olarak gelişen bel ağrısı, karın ağrısı yada sırt ağrısı yaşlılığa bağlanır.

Ancak son birkaç gündür devam eden ve özellikle hipertansiyonla beraber olan karın, sırt ve bel ağrıları anevrizmayı düşündürmelidir. Bunun yanında anevrizmanın patlaması anlamına gelen rüptürde şikayetler tamamen farklıdır.

Rüptür ani bir iç kanamaya yol açarak sıklıkla ölüme neden olur. Daha önce anevrizması olduğu bilinen yada bilinmeyen bir kişi ani gelişen şiddetli bel ve karın ağrısı ile beraber bayılma, tansiyon yüksekliği yada düşüklüğü durumunda rüptür akla gelmeli ve hemen hastaneye başvurulmalıdır.

Tanı:
Anevrizma erkenden teşhis edildiğinde kalıcı tedavisi mümkündür. Ancak genelde anevrizmalar pek fazla şikayete neden olmadığı için çoğu kez yapılan incelemelerde tesadüfen saptanır. Anevrizmaların önemli bir kısmı doktor muayenesi ile belirlenebilir. Ancak anevrizma tanısında en basit yöntem ultrasonografidir. Ultrasonografi anevrizmaların tanısında basit, hızlı, ucuz ve güvenilir bir yöntemdir. Ultrasonografi ayrıca toplumda anevrizmalar için çok iyi bir tarama aracıdır. Altmış beş yaşın üzerindeki bütün erkeklerin hayatlarında en az bir kez ultrasonografi ile anevrizma yönünden değerlendirilmeleri gereklidir.

Anevrizma tanısında özellikle tedaviyi planlamak için başka yöntemlerde kullanılmaktadır. Bunlar bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve anjiografidir.

Bu yöntemler ile anevrizmanın ne kadar büyük olduğu (tedavi planlamasının en önemli öğesidir), nerede olduğu ve hangi organlarla ilişkide olduğu belirlenir. Anjiografi cerrahi girişimi plnalamak için genelde gerekmez, ama endovasküler anevrizma onarımı planlanırken çektirilmesi uygundur.

Tedavi:
Anevrizmanın varlığı her zaman ameliyat anlamına gelmez. Ameliyat kararı anevrizmanın çapı ve hastanın şikayetlerine göre alınır. Anevrizmanın çapı tedavinin zamanlamasını belirleyen en önemli faktör olup, anevrizma büyüdükçe rüptür riski artar. Bu nedenle 5.5 cm den küçük anevrizması olup ta şikayetli olmayan hastalarda ameliyat gerekmezken, anevrizmanın en geniş çapı 5.5 cm yi aştığında (yaklaşık iri bir limon kadar) artık ameliyat gereklidir. Daha küçük anevrizmalar ağrı yapıyorsa yada aralıklı yapılan ölçümlerde anevrizma hızlı büyüyorsa ameliyat gerekebilir.

Bu nedenle 5-5.5 cm den küçük ve şikayet yapmayan anevrizması olan kişiler altı ayda bir ultrasonografi yada bilgisayarlı tomografi ile anevrizmanın çapı ölçülerek takip edilirler. Takip süresince sigarayı bırakmaları ve yüksek tansiyonun tedavisi anevrizmanın büyüme hızını düşürebilir.
Anevrizmanın klasik cerrahi tedavisi ameliyat ile genişlemiş damar bölümünün suni bir damar ile değiştirilmesidir. Bu yöntem yaklaşık 50 yıldır kullanılmakta olup, güvenilir ve kalıcı sonuçlar sağlamaktadır. Ameliyat genel anestezi altında karından büyük bir kesi yapılarak gerçekleştirilir ve bir sorun olmadığı takdirde hastalar ameliyat sonrası 7-10 gün içinde taburcu edilirler. Hastaların normal yaşamlarına dönmeleri 1-2 ay sürebilir. Bu yöntem anevrizmayı tamamen tedavi edebilen bir yöntemdir. Ancak büyük bir ameliyat olmasından dolayı ameliyata bağlı ölüm riski ortalama %5 dir.

Daha az rahatsızlık verebilecek bir başka tedavi yöntemi ise özel bazı kateterler ile damarın içine girilip, anevrizmanın olduğu damar bölümüne içerden suni damarın yerleştirilmesidir. Endovasküler (damar içinden) anevrizma onarımı olarak bilinen bu yöntem yaklaşık 10 yıllık bir geçmişe sahiptir. Bu yöntemde karından kesi yapılmayıp, sadece kasıklardan yapılan küçük kesiler aracılığı ile röntgen altında işlem gerçekleştirilir.

Anevrizmanın olduğu yere getirilen suni damar şişirilir ev dikiş yerine içerden özel kancalar ile damar tutturulur. Hastalar işlem sonrası hastanede bir iki gün yatıp taburcu edilirler. Bu yöntem anevrizmalı hastaların ancak bir bölümü için uygundur. Anevrizmanın içine suni damar yerleştirildikten sonra anevrizma büyümeye devam edebilir hatta rüptüre olabilir. Bu yüzden hastaların işlem sonrası aralıklı olarak bilgisayarlı tomografi veya renkli Doppler ultrasonografi ile takibi gereklidir. Bu açıdan bu yöntem açık ameliyat yönteminin tersine anevrizmayı her zaman kalıcı olarak tedavi etmez.
Suprarenal Anevrizmalar
(Yukarı uzanan aorta anevrizmaları)
Suprarenal anevrizma nedir?
Vücudun en büyük atar damarı olan aortanın balonlaşması eğer böbrek damarlarının ayrıldığı seviyenin üzerine kadar uzanıyor ise suprarenal aorta anevrizması olarak isimlendirilir. Suprarenal anevrizmalar bir çeşit aorta anevrizması olup, patlayıp iç kanama yapabilir. Bununla beraber çoğu aorta anevrizması böbrek damarlarının altında olupr ve infrarenal anevrizma olarak bilinir. (Bakınız Abdominal aorta anevrizmaları)

Nedenleri
Anevrizmaların nedeni tam olarak bilinmemektedir.
Risk Faktörleri
• 60 yaşından yaşlı olmak
• Erkek cinsiyet� suprarenal anevrizmalar erkekte beş kat daha fazla olur.
• Ailede olması
• Yüksek kolesterol
• Yüksek kan basıncı
• Sigara
• Şeker hastalığı
• Genetik hastalıkalr (Marfan sendromu, Ehlers-Danlos sendromu, Turner's sendromu and polikistik böbrek hastalığı)
• Aortanın enfeksiyonları

Belirtileri
Suprarenal aorta anevrizması genelde belirti vermez ve tesadüfen diğer nedenlerle aypılan incelemlerde saptanır. Belirti verdiğinde karında, sırtta şiddettli künt ağrı olabilir. Ani başlayan ağrı anevrizmanın patladığına (rupture) işaret eder.

Nasıl tanı konur?
• Ultrason: Ses dalgaları aracılığı ile yapılan bu incelemede damarın genişlediği görülebilir ve kolayca hastalık teşhis edilebilir.
• Bilgisayarlı tomografi : Röntgen ışınları ile dokuların kesitsel görüntülerinin alındığı bu yöntem ile anevrizma çok iyi bir şekilde belirlenip değerlendirilebiir. Böbrek hastalıklarında yapılamaz.
• Manyetik rezonans: Özel bir boya verilip, manyetik alan oluşturularak elde edilen görüntüler ile damarlar ve anevrizma belirlenebilir.

Tedavi:
• Ameliyatsız izlem: Eğer anevrizma şikayet oluşturmuyor ve 5.5 cm den küçük ise belirli aralıklarla muayene edilip, film çekilerek izlenebilir.
• Yaşam tarzındaki değişiklikler: Sigaranın bırakılması, kan basıncının kontrolu, kolesterolün düşürülmesi, ağır işlerden kaçınma yararlı olabilir.
• İlaçlar: Kan basıncını ve kolesterolü düşüren ilaçlar anevrizmanın büyümesini engelleyebilir.
• Ameliyat: Eğer anevrizma çapı 5.5 cm den büyük ise patlama riski yüksek olduğu için ameliyat edilmelidir. Kan akımının geçici olarak durdurulup, yapay damar yerleştirilmesini gerektirir. Son yıllarda bu bölgenin anevrizmaları endovasküler yolla kapalı teknik kullanılarak tedavi edilebilmektedir. (Bakınız: Endovasküler anevrizma onarımı)
Torasik (Göğüs) Aorta Anevrizmaları
Aorta vücudun en büyük atar damarı olup, kalpten bütün dokulara kanı taşır. Aortanın göğüs kafesinin içinde yer alan bölümü torasik aorta, karında yer alan bölümü ise abdominal aorta olarak isimlendirilir. Aortanın duvarının zayıflaması ile anevrizma olarak isimlendirilen bir genişleme yada balonlaşma oluşur. Tanım olarak anevrizma damarın normal çapından %50 den fazla genişlemesidir.
Örneğin normalde yaklaşık 2 cm çapta olan aorta, 3 cm çapı aştığında anevrizma olduğu kabul edilir. Aorta anevrizmalarının yaklaşık %25 i göğüs kafesi içinde yer alırken, kalanı karında yer alır. Torasik aorta anevrizmalarının özel bir tipi ise aorta diseksiyonundan kaynaklanır.

Burada yüksek kan basıncının etkisi ile kan aortayı oluşturan yapraklar arasında ilerleyerek aortanın duvarının zayıflamasına ve anevrizma gelişimine yol açar. Aorta yapraklarının arasında yeni bir yolun oluştuğu bu durumda aorta yırtılabileceği gibi, aortadan ayrılan yan dallara örneğin kafa, kol, iç organlar, omurilik ve bacaklara giden dalların tıkanmasına neden olabilir. Zamanla zayıflamış aorta duvarında anevrizmada gelişebilir.

Torasik aorta anevrizmaları şekil ve yaygınlık açısından çok değişik tiplerde olabilir. Aortada en geniş bölümü tutan anevrizma tip II anevrizmadır. Bu anevrzima aortanın başlangıcından sonuna kadar uzanabilir. Tedavisi en zor ve tehlikeli olan anevrizma şeklidir.

Torasik aorta anevrizmaları yırtılması, patlaması yada tıptaki adı ile rüptüre olması nedeni ile ciddi risk taşırlar. Rüptür durumunda aortanın içindeki kan yırtılan duvardan iç boşluklara kanayarak, çoğu kez şok ve ölüme neden olurlar. Rüptür durumunda hastaneye ulaşabilen hastaların ancak %20-30 u sağ kalabilir. Bu nedenle büyük ve rüptür riski bulunduran torasik aorta anevrizmalarının belirlenmesi ve tedavi edilmesi büyük önem taşımaktadır.
Belirtileri:
Torasik aorta anevrizması olan bireylerin ancak yarısında şikayet bulunur. Bunun dışında hastaların çoğu her hangi bir şikayetten yakınmazlar.

Şikayet yada hastalığın belirtileri anevrizmanın yerine, nedenine ve büyüklüğüne göre değişebilir. En sık karşılaşılan şikayetler boyuna, sırta vuran ağrı, göğüs ağrısı, öksürük, ses kısıklığı ve nefes almakta güçlük olabilir. Eğer anevrizma çok büyük ise kalbi etkileyerek kalp yetmezliğine neden olabilir. Aorta diseksiyonu ise ani başlayan keskin, bazen yırtılma tazında olabilien şiddetli göğüs veya sırt ağrısı ile kendini belli edebilir.

Yukarda tarif edilen şikayetlerin varlığında hemen bir doktora başvurulması çok büyük bir önem taşır. Zamanında tedavi edilmediğinde torasik aorta anevrizma ve diseksiyonları ölümle sonuçlanabilir.

Torasik aorta anevrizmalarının sebepleri:
Her nekadar anevrizmaların gerçek sebebi ateroskleroz olmamakla beraber, yaşlanma ile giderek artan ateroskleroz zamanla damar duvarının zayıflamasına ve anevrizma oluşumuna katkıda bulunur. Bu açıdan ateroskleroz gelişiminde rol alan sigara, yüksek kan basıncı, kolesterol yüksekliği ve şişmanlıkta anevrizma için bir risk faktörüdür. Bunun yanında aile yada akrabalarında anevrizma olan bireylerde anevrizma gelişme olasılığı fazladır. Öte yandan bazı hastalıkların seyrinde damar yapısınında bozulma olduğu için anevrizma daha sık gelişebilir.

Bu hastalıklardan başlıcaları Marfan sendromu, bağ dokusu hastalıkları, sifiliz ve tüberkülozdur. Yüksekten düşme gibi travmalarda nadiren torasik aortada anevrizma, diseksiyon ve yırtıklara neden olabilir. Torasik anevrizmaların karşılaşılma sıklığı yaş ilerledikçe artar. Erkeklerde kadınlara göre daha sık ratlanılır. Anevrizma genişledikçe patlama ( rüptür) olasılığı artar.

Hangi test yada tetkikler yapılmalıdır?
Anevrizmanın tanı ve tedavisinin planlanmasında aşağıdaki test yada incelemlerden biri yada birkaçı gerekli olabilir.
Akciğer röntgeni
Ekokardiyografi (Kalp ultrasonu)
Manyetik rezonans (MR)
Bilgisayarlı tomografi
Anjiografi

Aorta anevrizması olan çoğu hastada eşlik eden kalp hastalığı bulunur. Anevrizma tedavisi için cerrahi yapılmadan önce kalbin durumunu değerlendirmek için elektorkardiyografi (EKG), eforlu EKG, ekokardiyografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografik kalp anjiografisi veya anjiografi gerekebilir.

Torasik anevrizmaların tedavisi
"Takip"
Eğer anevrizma küçük ve herhangi bir şikayete neden olmuyor ise hasta ameliyat edilmeden izlenir. Burada yapılan hastanın her altı ayda bir tercihan bilgisayarlı tomografi ile anevrizmasının çapının ve şeklinin ve beraberinde hastanın şikayetlerinin olup olmadığının izlemidir. Bilgisayarlı tomografi yada manyetik rezonans anevrizmadan kesitsel görüntüler aldığı için anevrizmanın çapı her altı ayda bir ölçülerek bir önceki ölçümle karşılaştırılır . Bu şekilde anevrizmanın patlama riskinin yüksek olduğu 5.5-6 cm çapa ulaşılıncaya kadar izlem devam eder. Bunun yanında anevrizmanın genişlemesini hızlandıran yüksek kan basıncı (hipertansiyon) tedavi edilir, sigara bıraktırılır.

Ancak anevrizma büyük ve şikayetlere neden oluyor ise anevrizmanın patlamasını engellemek için bir an önce tedavi edilmesi gereklidir. Bunun yanında bazı hastalıkların örneğin Marfan sendromu yada Behçet hastalığı varlığında anevrizma çok daha küçükken bile tedavi edilmelidir.

Açık cerrahi onarım
Torasik aortanın hastalıklarının cerrahi tedavisinde cerrah göğüs kafesinin sol tarafına bir kesi yapar. Eğer anevrizma aortanın karın içindeki bölümünüde içeriyor ise aynı kesi karına uzatılarak karında açılır. Ameliyat sırasında aortadan çıkan ve hayati organları besleyen damarların kanlanmasını sağlamak için şant yada pompa kullanılır. Genelde pompa kalbin sol bölümünden aldığı kanı organların dolaşımını sağlayacak basınçta organ yada dokulara iletir. Bu sayede aortadaki kan akımı durdurulduğunda omurilik, karaciğer, barsaklar, böbrekler ve bacaklara yönelik kan akımı kısmende olsa devam ettirilir. Anevrizma haline gelmiş olan hastalıklı aortanın yerine teflon yada polyesterden yapılmış yapay damar grefti kullanılır. Daha sonra yapay damar grefti aortanın yukarı bölümüne dikilerek tutturulur. Yapay damarda açılan küçük pencerelere ise organlara giden damarlar tutturulur. Bu aşamada omuriliğe giden ve aortadan çifter şeklinde ayrılan damarların en önemli birkaç çifti greftte açılan pencereye dikilir. Bu aşamadan sonra karaciğere, barsaklara ve böbreklere giden damarların aortadan çıkış noktaları dikkatli bir şekilde yapay damar greftine dikilir. Daha sonra yapay damar grefti aortanın normal olan alt bölümüne dikilerek tutturulduktan sonra bütün klempler, şant ve pompa kanülleri çıkarılır. Bu şekilde aortadaki kan akımı durudurulduktan sonra aortanın hastalıklı bölümüne yapay bir damar yerleştirilir

Bu ameliyat cerrahinin en büyük ameliyatlarından birisidir ve bir çok sorunla karşılaşılabilir. Hastaların büyük bölümünde eşlik eden kalp, akciğer ve böbrek hastalıkları bulunur ve bu sorunlar ameliyat sonrası artarak daha da tehlikeli düzeye ulaşabilir. Ameliyat sonrası erken dönemde kanama veya organ damarlarındaki tıkanıklıklar nedeni ile yeniden ameliyat gerekebilir. Organların kanlanması ile ilgili sorunlar nedeni ile organ yetmezlikleri, örneğin kalp, akciğer, böbrek ve karaciğer yetmezliği gelişebilir. Bir diğer önemli sorun ise omuriliğin ameliyat esnasında veya sonrasındaki dolaşım yetersizliğine bağlı olarak bacaklarda felç gelişmesidir. Bu durum geçici yada çoğı kez kalıcıdır. Tedavisinde ve engellenmesinde omurilik sıvısını (bel suyu) çekmek için belden bir kateter yerleştirilir.
Ameliyat sonrası hastalar 7-10 hastanede kalırlar. Eğer anevrizma çok büyük ve organlara giden damarlara da ulaşıyor ise hastaların tam olarak iyileşmeleri bir kaç ay sürebilir.

Endovasküler stent greft ile anevrizma onarımı
Bir çok sorunlarla birlikte olan açık cerrahi teknik yerine uygun anevrizmalarda göğüs yada karına kesi yapmadan kasıktan teller ve kateterler kullanılarak anevrizmanın tedavi edilmesi olan endovasküler onarım yapılabilmektedir. Burada uygulanan yöntem bir kateter (ince plastik boru) üzerine yerleştirilmiş olan yapay damarın kasıktan atardamar içine oradanda göğüs yada karındaki aortanın hastalıklı bölümüne ilerletip, yapay damarın o bölüme yerleştirimesidir. Bu sayede anevrizma kasıktaki kesiden başka bir kesi yamadan içerden tedavi edilebilmektedir. İçerisinde kanı taşıyan yapay damarın olduğu anverizma zamanla sönmekte ve tedavi edilmiş olmaktadır. Bu yöntem röntgen altında özel ortamlarda yapılmaktadır. Ameliyat ve hastanede yatış süresi açık cerrahi onarıma göre çok daha kısadır. Ancak hastaların belirli aralıklarla takibi gereklidir. Yapay damarın çevresindeki anevrizma boşluğu yıllar sonra bile tekrar kanlanmaya başlayabilir. Endoleak adı verilen bu sorunu tedavi etkek için tekrar endovasküler girişim veya ameliyat gerekli olabilir.

Endovasküler onarım son 5-10 yıldır kullanımdadır ve halen rutine geçmesi için belirli bir süreye ihtiyacı vardır. Her anevrizma endovasküler yöntemlerle tedavi edilemez. Bazı anevrizmalarda halen en güvenilir yöntem açık cerrahi onarımdır
Barsak Damar Anevrizmaları
İç organ damar anevrizmaları nedir?
Karın içindeki organları besleyen atardamarların anevrizmalarıdır. Başlıca barsakların, karaciğerin, dalağın ve böbreklerin atardmarlarının balonlaşmalarıdır.

Nedenleri
• Ateroskleroz
• Damar duvarının dejenerasyonu
• Fibromusküler displazi (damarların katmanlarının anormal gelişimi)
• Bağ dokusunun hastalıkları Disease in connective tissues (such as ligaments)
• Travma

Risk faktörleri
• Sigara
• Şeker hastalığı
• Aterosklerozun ailede olması
• Tansiyon
• Yüksek kolesterol
• Yaş ve Cinsiyet � Fibromusküler displazi 25-50 yaş arasındaki kadınlarda daha sık görülür.

Belirtileri
Genelde çok ileri aşamlalara kadar hiçbir belirti vermez.
Görülebilien belirtileri:
• Karın ağrısı
• İç kanama

Nasıl teşhis edilir?
• Anjiografi:
• Bilgisayarlı tomografi

Tedavi:
Uygun olduğu sürece anjiografik yöntemle anevrizmanın kapatılması tercih edilir. Embolizasyon adı verilen bu yöntemde damarın içine kasıktan yada koldan yerleştirilen bir kateter ile girilip, balonun içinin pıhtılaşmasını sağlayan özel tel yada yapışkan maddeler ile balonun içi doldurulur. Eğer anevrizma tıkanamayacak kadar önemli bir damarda ise bu durumda damara kaplı stent yerleştirilebilir. Bu sayede hastaları ameliyat etmeden tedavi etlmek mümkündür.
Anjiografi temelli yöntemlerin uygun olmadığı yada başarısız olduğu hastalarda ise ameliyat yapılır.
Periferik anevrizmalar
(Uzuv damarlarında balonlaşmalar)
Damarlarda balonlaşmalar
Atar damarların balonlaşarak genişlemeleri anevrizma olarak tanımlanır. Çoğu anevrizma vücudun en büyük atardamarı olan aortada gelişir. Aorta anevrizmaları torasik aorta anevrizmaları şeklinde göğüste yada abdominal aorta anevrizmaları şeklinde karında yer alır.

Aortanın dışındaki atardamar anevrizmaları ise periferik anevrizmalar olarak tanımlanırlar. Bunlar en sık uzuvlarda yerleşir. Özellikle diz arkasındaki popliteal atardamarın anevrizması en sık karşılaşılan anevrizmadır. Bunun yanı sıra kasıktaki femoral atardamarda, şahdamarında ve kollardaki atardamarlarda da anevrizma gelişebilir.

Özel bir grup anevrizma ise böbrek ve barsaklar gibi iç organların atardamarlarında gelişen anevrizmalardır. Eger bacak atardamarlarında anevrizma varsa başka atardamarlarda da anevrizma olma olasılığı oldukça yüksektir. Aorta anevrizmalarının en korkulan sonucu patlaması yada rüptüre olmasıdır. Diğer atardamar anevrizmalarıda patlayabilmekle beraber, bu risk aortadaki kadar fazla değildir. Diğer atardamarladaki anevrizmalar daha sık damar içinde pıhtı oluşup, damarın tıkanmasına ve büyüyüp çevredeki diğer dokular üzerine basıya bağlı sorunların oluşmasına neden olurlar.

Belirtiler:
Eğer anevrizma çok küçükse çoğu kez hiçbir şikayete neden olmaz. Çoğu kez diğer aorta dışındaki diğer damarların anevrizmalarında hastaların %70 inin hiçbir şikayeti yoktur.
Anevrizma olabileceğine işaret edecek başlıca şikayetler şunlardır:
• Nabız hissi veren yumru,
• Yol yürümekle yada hareketle gelen kol yada bacak ağrısı
• İstirahatte kol yada bacak ağrısı
• Parmaklara ağrılı yaralar,
• Kol yada bacakta yayılan ağrı ve uyuşukluk,
• Kol yada bacakta gangren

Şahdamarda anevrizma olduğunda ise geçici yada kalıcı felç veya inme gelişebilir. Barsak atardamarlarındaki anevrizmalarda barsaklarda gangren veya karın ağrıları olabilir.

Sebepleri:
Çoğu periferik arter anevrizmasının hedeni tam olarak aydınlatılamamıştır. Bununla beraber bazı anevrizmaların gelişiminde enfeksiyon ve tekrarlayan bazı travmalar rol alabilir. Özellikle kasıkatan yapılan anjiografi işlemleri veya ameliyatlar anevrizma gelişimine katkıda bulunabilir. Aterosklerozda zamanla damar duvarının zayıflamasına ve anevrizma oluşumuna katkıda bulunur.
Bu açıdan ateroskleroz gelişiminde rol alan sigara, yüksek kan basıncı, kolesterol yüksekliği ve şişmanlıkta anevrizma için bir risk faktörüdür. Bunun yanında aile yada akrabalarında anevrizma olan bireylerde anevrizma gelişme olasılığı fazladır. Öte yandan bazı hastalıkların seyrinde örneğin Behçet hastalığında damar yapısınında bozulma olduğu için anevrizma daha sık gelişebilir.

Hangi test yada tetkikler yapılmalıdır?
Tanı için öncelikle doktorların genel hasta sorgulamaları ve muayeneleri büyük önem taşır. Eğer doktor muayenesinde kasıkta, diz arkasında veya kollarda anevrizmadan şüphe ederse başta ultrasonografi olmak üzere çeşitli testler isteyebilir. Bu testlerden en önemlileri bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemedir.

Eğer ameliyat yada benzeri bir tedavi planlanıyor ise daha agresif bir inceleme yöntemi olan anjiografi gerekebilir. Çoğu anevrizmalı hastada eşlik eden kalp hastalığı bulunur. Anevrizma tedavisi için cerrahi yapılmadan önce kalbin durumunu değerlendirmek için elektorkardiyografi (EKG), eforlu EKG, ekokardiyografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografik kalp anjiografisi veya anjiografi gerekebilir.

Tedavi
Anevrizmada tedavi anevrizmanın yerine, şikayet yapıp yapmadığına, damarı tıkayıp tıkanadığına ve büyüklüğüne göre farklılıklar gösterebilir. Eğer anevrizma hiçbir şiyayete neden olmuyor ve çok küçükse ameliyat edilmeden izlenebilir. Bu izlem sırasında ateroskleroz gelişiminde rol alan riskler (sigara, yüksek kan basıncı ve kolesterol) tedavi edilir, hastalardan düzenli yürümeleri, bacak bacak üstüne atmamaları ve ayak bakımı yapmları istenir. Bu durumun tek istisnası diz arkasındaki popliteal atardamarının anevrizmasıdır. Bu anevrizmanın sıklıkla tıkanması ve bacaklarda gangrene neden olması neden ile, popliteal atardamar anevrizmaları belirlendiğinde tedavi edilmelidirler.

Periferik atardamarların anevrizmaları genelde ameliyat ile tedavi edilirler. Ameliyatta amevrizmalı damardaki kan akımı durdurulup, anevrizma açılır ve normal damarlar arasında bir parça damar yerleştirilir. Bu parça damar ya bir yapay damar olur, yada toplardamarlardan birisi olur. Eğer anevrizma çok uzun ise bypass ameliyatı yapılabilir. Bypass ameliyatında anevrizmanın yukarı ve aşağısındaki normal damarlar arasına bir damar grefti yerleştirilerek anevrizmanın her iki ucu bağlanır. Ameliyattan sonra hastaların 2-10 gün daha hastanede kalmaları gerekebilir.

Bazen periferik atardamarlar anevrizması olan hastalarda atardamarlar bir pıhtı ile tıkanmışlardır ve cerrahi girişim öncesinde tıkalı olan damarlardaki pıhtının eritilerek açılması gereklidir. Trombolitik tedavi adı verilen bu işlemde damarın içine ilerletilen kateterlerden verilen ilaçlarla pıhtı eritilir.

Bazen ameliyat yerine kesi yapmadan kateterler üzerine yerleştirilmiş yapay damarlar kasıktan anevrizmalı damarın içine ilerletilerek anevrizmanın içine damar içerden döşenerek anevrizma dolaşımdan dışlanmış olur. Endovasküler tedavi adı verilen bu tedavi cerrahi tedavinin çok riskli olduğu hastalar için kullanılabiliecek bir yöntemdir.

Eğer anevrizma damarların ileri derecede tıkamış ve kansız kalan dokularda gangren gelişmiş ise son çare olarak uzvun kesilmesi olan amputasyon ameliyat yapılır.
Karotis (Şahdamar) Hastalığı
Özet:
Karotis hastalığı beyni besleyen karotis damarının daralması yada tıkanmasıdır. Karotis hastalığı felç yada beyin fonksiyonlarının kaybı ile karakterize bir durum olan inme nin en önemli nedenidir. En yagın tedavi yöntemi darlığa neden olan plağın damar içinden sıyrılarak çıkarılması olan endarterektomi ameliyatıdır. Karotis endarterektomisine alternatif bir yöntem ise karotis stentlemesidir

Karotis hastalığı beyni besleyen karotis damarının daralması yada tıkanmasıdır. Karotis hastalığı felç yada beyin fonksiyonlarının kaybı ile karakterize bir durum olan inme nin en önemli nedenidir.
Karotis hastalığı en sık ateroskleroz yani damar sertliğinden kaynaklanır ve karotis hastalarının çoğunda kalp damarlarının yada bacak damarlarının hastalığı bulunur. Yaşla karotis hastalığı artar. Örneğin 50 yaşın altında %1, 80 yaşında %10 ileri derecede karotis hastalığı bulunur.

Belirtileri:
Karotis hastalarının çoğunda bir şikayet yada belirti olmaz. Ancak hastalık ilerlediğinde günün birinde aniden inme gelişebilir.

İnme bazen daha hafif şikayetlerden sonra ortaya çıkabilir. Bu şikayetler geçici iskemik atak (TIA) ismi verilir. Genellikle olay daralmış yada tıkanmış damardan beyne zaman zaman pıhtı atması ve pıhtı ile tıkanan beyin bölgesinin fonksiyonlarının kaybından kaynaklanır.

Bu şikayetle çoğu kez birkaç saat en fazla 24 saatte düzelir. Geçici şikayetler:
Geçici körlük: Genellikle bir gözde gözün tamamında yada bir kısmında körlük oluşur. Hastalar olayı �perde inmesi� şeklinde ifade ederler. Sorun çoğu kez 10-15 dakika içinde kendiliğinden düzelir. Kol yada bacakta geçici felç; Konuşmakta, kelimeleri düzgün sıralamakta güçlük. Bu şikayetler çoğunlukla hiçbir iz bırakmadan genelde bir saat, en geç bir saat içinde kaybolur.

Bu durum genelde daha kalıcı ve ağır olan inmenin habercisidir. Hastaların dörtte birinden fazlasında bir yıl içinde inme gelişir.

İnme aynı şikayetlerin 24 saatten uzun sürmesi durumudur. Yani körlük, felç, konuşma güçlüğü ve bazen şuur kaybı uzun sürelidir. Hastaların bir bölümü bu olay nedeni ile ölebilir. Sağ kalanların çok az bir kısmı hiç iz kalmadan iyileşebilirken, önemli bir grup hasta sakat kalır ve genelde başkalarına bağımlı olurlar.

Nedenleri:
En önemli neden ateroskleroz (damar sertliği) olup, şahdamarında yağ ve kalsiyum başta olmak üzere çeşitli elemanlardan oluşan bir dokunun damarı daraltması yada tıkamasıdır. Kalp koroner damarlarında yada bacak damarlarındaki damar tıkanıklığı ile aynı şekilde gelişir.
Ateroskleroz için bilinen başlıca risk faktörleri sigara, şeker hastalığı, hipertansiyon, yüksek kolesterol, aile ve akrabalarda benzer hastalıkların olmasıdır.

Tanı:
Şikayetler çoğu kez doktor için yol göstericidir. Doktor hastanın boynunu dinleme aleti ile dinleyerek karotis hastalığından şüphelenebilir. Ancak kesin tanı çeşitli görüntüleme yöntemleri ile konur. Bunlar;
Karotis renkli doppler ultrasonografisi

Manyetik rezonans anjiografi,
Bilgisayarlı tomografik anjiografi,
Anjiografi

Bu yöntemler hastalarda karotis hastalığı tanısı koymak için çoğu kez yeterlidir. Bazen özellikle inme durumunda beyin bilgisayarlı tomografik inceleme gerekli olabilir.

Tedavi:
Karotis hastalığının tedavisi karotis darlığının dercesine, beyinin kanlanmasına ve hastanın genel durumuna göre değişir. En yagın tedavi yöntemi darlığa neden olan plağın damar içinden sıyrılarak çıkarılması olan endarterektomi ameliyatıdır.

Karotis endarterektomisine alternatif bir yöntem ise karotis stentlemesidir. Stentleme karotis endarterektomisine benzer ölçüde etkili ve başarılı bir yöntemdir. Her ne kadar bu alandaki çalışmalar devam etmekle beraber hastanın eşlik eden hastalıkları veya teknik nedenlerle endarterektomi ameliyatının riskli olduğu durumlarda stentleme tercih edilebilir. Stentleme lokal anestezi ile yapılabilen ve kateterlerle darlık olan damardaki darlığın genişletilmesi ve içeriye destek bir metal çerçevenin yerleştirilmesidir.
Ani atardamar tıkanıklığı
Özet:
Atar damarların ani olarak tıkanması sonucu uzvun yada organın kaybı ile sonuçlanabilen acil bir damar hastalığıdır. Neden çoğu kez ateroskleroz nedeni ile daralmış olan bir atar damarın günün birinde aniden tıkanması yada çoğu kez kalpten kaynaklanan bir pıhtının gidip damarlardan birini ani olarak tıkamasıdır. Hastalara akut arter tıkanıklığı olan damarın beslediği kol yada çoğu kez bacakta ani başlayan, ağrı kesicilerle geçmeyen şiddetli ağrıdan yakınırlar. Akut arter tıkanıklığı ciddi ve acil bir durum olup zamanında tedavi edilmediğinde önemli oranda amputasyon ve ölüm riski taşır.

Atar damarların ani olarak tıkanması sonucu uzvun yada organın kaybı ile sonuçlanabilen acil bir damar hastalığıdır.

Neden çoğu kez ateroskleroz nedeni ile daralmış olan bir atar damarın günün birinde aniden tıkanması yada çoğu kez kalpten kaynaklanan bir pıhtının gidip damarlardan birini ani olarak tıkamasıdır. Her iki durumda da tıkanan damar içinde pıhtı oluşur ve bu pıhtı yukarı ve aşağı ilerleyip damarın daha fazla tıkanmasına yol açar. Bu durum oluştuğunda tıkanıklığın ilerisine giden kan akımı aniden durur ve çoğu kez şiddetli iskemi (kansızlık) ve sonunda da gangrene gidebilen acil bir durum oluşur.

Belirtiler:
Hastalara akut arter tıkanıklığı olan damarın beslediği kol yada çoğu kez bacakta ani başlayan, ağrı kesicilerle geçmeyen şiddetli ağrıdan yakınırlar. Uzuv soğuk ve soluktur. Birkaç saat sonra ağrı devam etmesine karşın uzuvda his kaybı olur ve dokunma, batma ve ısı duyusu kaybolur. Bu tabloya çoğu kez o uzuvda felç eşlik eder. Durum acildir ve zamanında tedavi edilmediği taktirde kısa bir süre sonra uzuv morarır (Şekil), siyahlaşır ve gangren gelişir. Bu aşamadan sonra olay geri dönümsüz olup, çoğu kez amputasyon gerekir. Akut arter tıkanıklığı ciddi ve acil bir durum olup zamanında tedavi edilmediğinde önemli oranda amputasyon ve ölüm riski taşır.

Nedenleri:
En önemli neden ateroskleroz (damar sertliği) olup, atardamarların yağ ve kalsiyum başta olmak üzere çeşitli elemanlardan oluşan bir dokunun damarı daraltması ve sonucunda da bu dar alanda aniden pıhtının oluşup, damarın tıkanmasıdır (tromboz).
Bu hastaların önemli bir bölümü akut arter tıkanıklığı öncesi yürüme ağrısı yada bacaklarında ağrıdan yakınan hastalardır.

Akut arter tıkanıklığı olan bir ayak diğer normal ayağa göre morarmaya başlamış.
Diğer bir yaygın neden ise bir çoğu kez kalpten kaynaklanan ve aniden atar damarları tıkayan bir pıhtıdır (emboli). Burada hastalarda çoğu kez kalpte geçirilmiş myokard enfarktüsü (kalp krizi) veya atriyal fibrilasyon (kalbin düzensiz atması) vardır.

Akut arter tıkanıklığı bu nedenler dışında girişimsel işlemler esnasında kazara gelişebilir. Hastalara damar ve damar dışı ameliyatlar yapılırken veya anjiografi ve kateterizasyon gibi işlemler esnasında damarların yaralanması sonucunda ortaya çıkabilir. Bu olaylar dışında askeri ve sivil yaralanmalar, ani gelişen damar spazmı ve derin toplar damarlarda ani gelişen pıhtı (flegmasya cerulea dolens) sonucunda da akut arter tıkanıklığı gelişebilir.

Tanı:
Akut arter tıkanıklığı oluşan hastada çoğu kez bir neden bulunur ve bu nedenin olduğu hastanın yukarda özetlenen belirtileri tanımlaması ile hastalık akla gelmelidir. Hastalarda bacak soğuk ve soluk olup, nabızlar alınmaz. Geç gelen hastalarda bu bulgulara ek olarak bacakta his kaybı ve felç bulunur. Genelde bu bulgular tanı için yeterlidir ancak gerektiğinde renkli Doppler ultrasonografi yapılabilir. Tanıda en güvenilir test ise anjiografidir.

Tedavi:
Akut arter tıkanıklığı acil bir hastalık olup ivedilikle tedavi edilmelidir. Kaybedilen her saat bacak kaybı ve ölüm riskini artırır. Hastalık belirlenir belirlenmez hemen tıkanıklık yapan pıhtının daha da ilerlemesini önlemek için kanda pıhtılaşmayı engelleyen Heparin isimli ilaç başlanır. Bu ilk basamak tedaviyi takiben tıkanıklık yapan pıhtıyı ortadan kaldırılması gereklidir. Bu pratikte iki yöntemle mümkündür. Bunlardan ilki ameliyat ile pıhtının atar damardan çıkarılmasıdır. Tromboembolektomi adı verilen bu işlemde lokal yada genel anestezi altında tıkalı olan atar damar bulunur, açılır ve çoğu kez Fogarty balon kateterleri ile pıhtı damar içinden çıkarılır ve damar tekrar kapatılır.

Bir diğer yöntem ise ameliyat yapılmadan kateterlerle tıkalı damar içindeki pıhtıya ulaşılır ve pıhtıyı eriten ilaçlar (Streptokinaz, ürokinaz veya doku plazminojen aktivatörü-tPA-) verilerek pıhtı eritilerek damar açılmaya çalışılır. Bu işlem aralıklı anjiografi çekilerek kateterin yeri değiştirilmesini gerektirdiği için tedavi 4-12 saat sürebilir. Bu tedavinin kanama riski bulunduğu için ancak belirli bir hasta grubunda uygulanabilir. Çoğu kez pıhtı eritildiğinde damar tıkanıklığının altında yatan bir darlık bulunur ve buda anjioplasti, stent yada bypass ile tedavi gerektirir.

Genel olarak her iki yöntemde benzer başarı oranlarına sahiptir. Tıkanıklık erken aşamalarda tredavi edilirse başarı oranı oldukça yüksektir. Geç gelen olgularda tedavi başarısız olabilir yada hiç tedavi yapılamayabilir. Bu tip durumlarda amputasyon (uzvun kesilmesi) dışında başka bir seçenek kalmayabilir. Öte yandan geç gelen olgularda tedavi başarılı olup pıhtı çıkarılsa yada eritilse bile uzun süre kansız kalan dokulara kanın tekrar verilmesi reperfüzyon hasarı olarak adlandırılan bir duruma yol açabilir. Burada bacak aşırı şişip sinirler ve kas dokuları yüksek basınç altında ezilebilirler. Bu durumda bacaktaki basıncı azaltıcı bazı işlemler (fasciotomi) yapılabilmekle beraber, bacak kurtarılamayabilir yada bacak felçli bir şekilde kalabilir.
Böbrek Damarlarının Hastalığı (Renovasküler)
Özet:
Böbrek damarlarında darlık yada tıkanıklık nedeni ile yüksek kan basıncı ve böbrek işlevinde bozulma ile karakterize olan durum tutan hastalık renovasküler hastalık olarak isimlendirilmektedir. En sık neden ateroskleroz ve fibromüsküler displazidir. Eğer hipertansiyon ve böbrek yetmezliğine neden olan % 50 den fazla damarda daralma varsa böbrek damarlarındaki darlık düzeltilmelidir . Bu amaçla en yaygın kullanılan yöntem balon anjioplastisi ve stentlemedir. Bu tedavi uygun değilse yada hasta örneğin abdominal aorta anevrizması nedeni ile ameliyat ediliyor ise böbrek damarlarındaki darlık endarterektomi (darlığın damar içinden sıyrılarak çıkarılması) yöntemi ile çıkarılabilir veya bypass ameliyatı yapılabilir.

Böbrek damarlarını tutan hastalık renovasküler hastalık olarak isimlendirilmektedir.
Genellikle böbrek atardamarında daralma yada tıkanıklık nedeni ile böbreğin işlevlerinin bozulması ve yüksek kan basıncı ile seyreden bir hastalıktır.

Belirtiler:
Renovasküler hastalık sinsi seyreder ve başlangıçta belirti vermez. Bazen böbrek atardamarının ani olarak tıkanması sonucunda karında, belde ağrı, idrarda kan, ateş, bulantı, kusma ve hipertansiyon olabilir. Ancak genelde hipertansiyon dışında çoğu kez pek bir belirti olmaz.
Hastalığın varlığına işaret eden en önemli belirtiler şiddetli ve tedaviye dirençli hipertansiyon, sebebi açıklanamayan ve özellikle ACE inhibitörü olarak isimlendirilen tansiyon düşürücü ilaçlar alındığında beliren böbrek yetmezliği yada üre yüksekliği, ultrasonografi yada tomografide böbreklerden birinin daha küçük olması, bel bölgesinde hissedilen üfürüm sesi ve bir neden olmadan ortaya çıkan akciğer ödemi ve kalp yetmezliğidir. Bu belirtiler yanında hipertansiyonun 30 yaşından önce veya 55 yaşından sonra ortay çıkması, sigara kullanım öyküsü ve başka damarlarda da damar hastalığı (ateroskleroz) olması da renovasküler yada böbrek damar hastalığına işaret edebilir.

Nedenleri:
Çoğu kez renovasküler hastalık damar sertliği yani ateroskleroza bağlıdır. Bununla beraber diğer nedenler arasında böbrek atardamarının hastalıkları (fibromüksüler diplazi, anevrizmalar, vaskülit), kazalar ve yaralanmalar, böbrek tümörleri, sayılabilir.

Renovasküler hastalık bazı durumlarda daha sık görülür. Örneğin yaşlı erkekler, sigara kullananlar, şişmanlar, yüksek kolesterol düzeyi olanlarda daha sık rastlanmaktadır.

Tanı:
Renovasküler hastalık tanısı koyabilmek için kan ve idrar testleri, Doppler ultrason, Bigisayarlı tomografi, Manyetik rezonans, renal anjiografi ve sintigrafi gerekli olabilir.

Tedavi:
Böbrek damar hastalığının tedavisinden amaç böbrek fonksiyonunu korumak ve düzeltmek, hipertansiyonu tedavi etmek ve bu yüksek tansiyonun başka organlar üzerine olan olumsuz etkileri gidermektir. Tedavide ilaçlarla pıhtı oluşumunun engellenmesi, kan basıncının düşürülmesi temel tedavi seçenekleridir. Eğer hipertansiyon ve böbrek yetmezliğine neden olan % 60 den fazla damarda daralma varsa böbrek damarlarındaki darlık düzeltilmelidir . Böbrek atardamarındaki darlığı tedavi etmek için ise en yaygın kullanılan yöntem balon anjioplasti ve stent tedavisidir.

Bu tedavi uygun değilse yada hasta örneğin abdominal aorta anevrizması nedeni ile ameliyat ediliyor ise böbrek damarlarındaki darlık endarterektomi (darlığın damar içinden sıyrılarak çıkarılması) yöntemi ile çıkarılabilir veya bypass ameliyatı yapılabilir.

Yaşam şekli: Böbrek damar hastalığının ilerlemesini yavaşlatmak yada durdurmak için hayat tarzı ve alışkanlıklarda bazıı değişikliklerin yapılması yararlı olmaktadır. Bu amaçla sigaranın kesilmesi, sigarasız ortamda bulunulması, kilo kaybı, egzersiz ve düşük yağ içeren diyet uygulaması yararlıdır.
Barsak damarlarının tıkanıklığı (Mezenterik iskemi)
Tanım:
Mezenterik atardamarlar aortadan ayrılıp ince ve kalın barsakların beslenmesini sağlayan damarlardır. Eğer bu damarlarda tıkanıklık oluşursa barsak yeterince kan alamaz ve mezenterik iskemi adı verilen hastalık ortaya çıkar. Bu açıdan barsak damarları anlamına gelen mezenter ve yeterince kanlanamamanın karşılığı olan iskemi kelimeleri birlikte mezenterik iskemi olarak ifade edilmektedir.

Barsak atardamarlarının tıkanıklığı sonucu gelişen mezenterik iskemi genelde yaşlı, sigara içen ve kolesterol düzeyi yüksek kişilerde görülür. Genelde hastalık bir veya birkaç mezenterik atardamarın tıkanıklığı sonucu gelişir. Damarda tıkanıklık yapan etken çoğu kez ateroskleroz yani damar sertliğidir.
Barsaklar ama özellikle ince barsaklar kansızlığa çok duyarlıdır. Barsaklara yeterince kan gidemediğinde karında ağrı oluşur. Bu ağrı önce yemeklerden sonra ortaya çıkıp birkaç saat sürerken, bir süre sonra çok dah sık ve şiddetliolmaya başlar. Eğer zamanında tedavi sağlanamaz ise yeterince beslenemeyen barsaklarda gangren gelişir ve çoğu kez bu durum ölümle sonlanır.

Barsak atardamarlarının tıkanıklığı sonucu gelişen mezenterik iskemi ani başlayan (akut) yada süregen (kronik) bir şekilde olabilir. Kronik olan durumda şikayet aylar yada yıllardır devam etmektedir. Akut olan ise bir anda başlar ve barsak kan akımının ani olarak azalmış olması sonucunda gelişir. Kronik olan durum günün birinde bir anda akut olan hale dönebilir.

Belirtiler:
Eğer barsak atardamarlarının uzunca bir süredir tıkanıklığına bağlı kronik mezenterik iskemi varsa, hastalar yemek yedikten 15-60 dakika sonra başlayan şiddetli karın ağrısından yakınırlar. Ağrı sıklıkla karnın orta ve üst blümlerinde olur. Ağrı şiddetli bir şekilde 60-90 dakika sürer ve kendiliğinden kaybolur. Ancak bir sonraki öğünden sonra ağrı tekrar başlar. Bu şekilde her yemekten sonra ağrı oluştuğu ve kaybolduğu için, hastalar aç olmalarına karşın yemek yememeye ve böylece kilo kaybetmeye başlarlar. Bu durum aylarca böyle devam eder. Bazen şikayetler daha karışık olup, diğer hastalıklardakine benzer. Bu şikayetler ishal, bulantı, kusma, geğirme ve kabızlık şeklinde olabilir.

Barsak atardamarlarının tıkanıklığı ani olarak gelişmiş ise yani akut mezenterik iskemi varsa hastalar ani başlayan ve şiddetli karın ağrısından yakınırlar.

Şiddetli ağrıya ek olarak bulantı, kusma, kanlı ishal bulunabilir. Akut mezenterik iskemi acil bir durumdur ve şiddetli ağrı nedeni ile hastaların büyük bir çoğunluğu acil servislere başvururlar.

Nedenleri:
Barsak damarlarında daralma yada tıkanmaya en sık neden olan durum aterosklerozdur. Ateroskleroz, damarda daralma sonucunda kan akımının yavaşlamasına ve barsaklara daha az kan sunulmasına neden olur. Ateroskleroz giderek damarı daha da daraltır ve tıkar. Bu şekilde kan akımı daha da azalır. Bu şekilde kronik olarak barsak damarlarında darlık olan ve bu nedenle şikayeti olan kişilerin günün birinde damarlarının tamamen tıkanması sonucu akut barsak damar tıkanıklığı gelişir. Aterosklerozlu hastaların çoğu yaşlı, sigara içen, kan basıncı yüksek ve kolesterol düzeyi yüksek kişilerdir.

Bazen çoğu kez kalpten kaynaklanan ve emboli adı verilen bir pıhtı parçası gelip barsak atardamarlarını tıkar. Bu durumda barsakların kan akımı ani olarak azalır ve akut mezenterik iskemi oluşur. Bu hastalarda genelde kalp düzensiz atmaktadır veya bir süre önce kalp krizi geçirmişlerdir.

Öte yandan mezenterik iskemi bazı özel durumlarda da gelişebilir. Bunlar:
• Düşük kan basıncı,
• Kalp yetmezliği,
• Aorta diseksiyonu ( aortanın tabakaları arasında yırtık),
• Barsak toplardamarlarının tıkanması
• Pıhtılaşma bozuklukları

Tanı:
Mezenterik damar hastalıklarının tanısını koyabilmek ve şikayetlerin başka hastalıklara ait olmadığından emin olabilmek için çeşitli tetkik ve görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Öncelikle doktor hastanın genel sağlığı, şikayetleri hakkında bilgi edindikten sonra, hastayı muayene eder. Eğer doktor hastanın akut yada kronik mezenter iskemi şikayetleri tanımladığını düşünürse, bu durumda barsak damarlarını görüntülemek için bazı tetkikler ister.Bu testler:

• Anjiografi: Mezenterik atardamarların hastalıklarının tanısında en güvenilir tanı yöntemidir.Tıkanıklıkların yerinin tam olarak belirlenebilmesi, sebebinin ayırda edilebilmesi ve tedavinin planlaması için kullanılır. Böbrek yetmezliğini daha da artırma riski bulunur.
• Doppler ultrason (Dupleks, Renkli Doppler ultrason): Ultrasonik ses dalgalarının dokuya gönderilip, yansıyan dalgaların analizine göre dokular ve kan akımı değerlendirilebilir. Bu yöntem damar içinde darlık yada tıkanıklık olup olmadığını belirlemede etkili bir yöntemdir. Özellikle kronik mezenter iskemisini değerlendirmede ilk aşamada istenecek tetkikdir.
• Kan testleri: Akut barsak iskemisi durumunda kanda beyaz küre (akyuvar) sayısı artar ve bazı enzimlerin düzeyi yükselir.
• Bilgisayarlı tomografi ve anjiografi (BTA): Genel olarak karının içinin kesitsel görüntüler alınarak değerlendirilmesini sağlar. Bu sayede barsakların durumu, damarla içinde pıhtı olup olmadığı belirlenebilir. Ayrıca alınan kesitsel görüntüler bilgisayarlı ortamda değerlendirilerek damarların üçboyutlu görüntüleri elde edilir.
• Manyetik rezonans anjiografi (MRA): MRA kan damarlarının üç boyutlu görüntüsünü sağlar. Bu üç boyutlu damar görüntüsü vücudun kesitsel halindeki görüntülerinden bilgisayar ortamında elde edilir.

Tedavi
Akut mezenterik iskemisinde tedaviden amaç tıkalı olan damarın açılması ve kansız kalmış olan barsaklar yeteri kan akımının tekrar verilmesidir. Barsak tıkanıklığının akut yada kronik olmasına göre bu tedavi planlanır. Barsaklarda kalıcı ve geri dönümsüz hasar olmadan barsakların tekrar kanlandırılması esastır.

Kronik mezenterik iskemide yani barsak damarlarının tıkalı olduğu ama barsakların canlılığını devam ettirdiği durumda cerrahi ve endovasküler yani ameliyat yapılmadan kateterlerle yapılabilecek bir çok tedavi yöntemi vardır. Tedavinin şekli hastanın durumuna, eşlik eden hastalıklarına ve tıkanıklığın yerine ve derecesine göre değişir. Cerrahi tedavide ameliyat ile damarda darlık oluşturan aterosklerotik lezyonun çıkartılması olan endarterektomi yada açık olan damar ile tıkanıklığın ilerisindeki damarın henüz açık olan bölümü arasına bir başka damar bölümünün yerleştirilmesi olan bypass yapılabilir. Bypass ameliyatında damar parçası olarak kasıktan çıkarılan bir damar parçası veya yapay bir damar kullanılır.

Anjioplasti yada stentleme dar yada tıkalı olan damarın içerisinde balon şişirilerek darlığın genişletilmesi veya metal bir borunun dar olan yere yerleştirilmesidir. Hastaların ancak bir bölümü için bu girişimim için uygundur.

Akut mezenterik iskemide barsak damarları tıkalı olup, acilen girişim yapılmadığı taktirde barsaklar canlılığını yitirecektir. Bu nedenle acil olarak tedavi yapılmalıdır.

Yapılan tedavi barsakta geri dönümsüz hasar oluşup oluşmadığına göre değişir. Tıkanıklık oluşturan pıhtının trombolitik tedavi ile eritilmesi veya cerrahi olarak çıkarılması yada gerekirse bypass ameliyatı ile kanlanması azalmış olan barsaklara tekrar kan akımı sağlanabilir. Bazen barsaklar ileri derecede hasar görmüş olabilir ve damar ameliyatlarına ek olarak hasarlı bölümlerin çıkartılması gerekli olabilir. Çoğu durumda yapılan damar ameliyatı takiben barsak canlılığını kontrol etmek için bir yada iki gün sonra tekrar bir ameliyat gerekebilir.

Genel olarak özellikle acil şartlarda yapılan ameliyat ve girişimlerde ölüm riski yüksektir. Barsaklar kansızlığa çok duyarlı organlar olup, tüm girişimlerde risk yüksektir.
VARİS
Özet:
Varis toplardamarların kalıcı olarak genişlemesi, kıvrılması ve uzamasıdır. Varisler çoğu kez bacak derisinin altında mavimsi renkte değişik çaplarda kıvrıntılı kabarıklıklar şeklinde görülür. Varisler yıllarca görünüm dışında bir şikayete yol açmadan kalabilir. Ancak zamanla varisle ağrılı hale gelebilir. Bacaklarda şişme ve bir süre sonra kronik venöz yetmezlik gelişebilir. Skleroterapi: Hastalıklı damar içerisine damar duvarlarını birbirine yapıştıracak şekilde özel bir reaksiyon oluşturan ilaçların verilmesi,Laser yada Radyofrekans yöntemleri ile damarın içerden tahrip edilmesi. Burada hastalıklı damarların içerisine ilerletilen özel bazı teller ile (kateter) laser yada radyofrekans enerjisi ile damarların içten bir çeşit dağlanmaktadır. Varis ameliyatı yönteminde ise kasıktan ve ayak bileği veya diz hizasından ilerletilen bir tel ile damar çekilerek çıkarılır.

Varis toplardamarların kalıcı olarak genişlemesi, kıvrılması ve uzamasıdır. Varisler çoğu kez bacak derisinin altında mavimsi renkte değişik çaplarda kıvrıntılı kabarıklıklar şeklinde görülür. Bir diğer varis şekli ise kılcal damar çatlamaları veya örümcek şeklinde görülen varislerdir.

Varisler yıllarca görünüm dışında bir şikayete yol açmadan kalabilir. Ancak zamanla varisle ağrılı hale gelebilir. Bacaklarda şişme ve bir süre sonra kronik venöz yetmezlik gelişebilir. Varisli olan damarda kan pıhtısı oluşabilir ve tromboflebit olarak bilinen bu durumda bacakta ağrı, şişme ve kızarıklık olur.
Varis daha çok bayanlarda görülür. Ailesinde varis olan kişilerde varis olma olasılığı daha da fazladır. Gebelik döneminde varisler daha sık görülür. Diğer risk faktörleri şişmanlık, sigara, uzun süre ayakta kalmaktır.

Belirtiler:
• Bacaklarda varisler görülür,
• Bacakta ağrı ve kaşınma,
• Bacakta yanma,
• Bacaklarda gece krampları
• Bacaklarda sürekli bir rahatsızlık hissi,

Nedenleri:
Varis çoğu kez toplardamarlar içinde kanın tek yöne akmasına izin veren kapakçıkların bozulması sonucunda gelişir.


Tanı:
Varisli damarların bacaklarda görülmesi çoğu kez tanı için yeterlidir. Ancak varisin nedeninin anlaşılması için renkli Doppler ultrasonografi ve /veya pletsimografi yapılmalıdır.

Tedavi:
Tedavi yapılmadıkça varisler kötüleşir. Girişim yapılmadan uygulanan tedaviler bacakların yukarı kaldırılması ve varis çorapları sadece şikayetlerin hafiflemesine yardımcı olur.

Varislerin kesin tedavisi ise çoğu kez varisli damarların ortadan kaldırılmasıdır.

• Skleroterapi: Hastalıklı damar içerisine damar duvarlarını birbirine yapıştıracak şekilde özel bir reaksiyon oluşturan ilaçların verilmesi,
• Laser yada Radyofrekans yöntemleri ile damarın içerden tahrip edilmesi. Burada hastalıklı damarların içerisine ilerletilen özel bazı teller ile (kateter) laser yada radyofrekans enerjisi ile damarların içten bir çeşit dağlanmaktadır.

Bu yöntemlerde genelde diz hizasından ultrason eşliğinde hastalıklı safen toplardamarına laser kateteri yerleştirilir ve kasık hizasına gelindiğinde laser enerjisi verilerek kateter yavaşça çekilerek çıkarılır. Böylece kateterin bulunduğu alandaki damar içerden ısı verilerek kapatılmış olur. Bu yöntem tümenescent anestezi adı verilen ve sadece damarın çevresine verilen lokal anestezi yöntemi ile gerçekleştirilir. İşlem sonrası hastanın bacağında varisler varsa bunlar aşağıda açıklanmış olan küçük kesilerden çıkarılır. Laser ve Radyofrekans yöntemi uygulandıktan sonra elastik bandaj ile sarılır ve birkaç hafta varis çorabı uygulanır. Her iki yöntemde klasik tedavi yöntemi olan cerrahi yönteme benzer başarı oranları vardır. Ancak cerrahiye göre hastalar çok kısa süre içinde ayağa kalkıp, daha az ağrı ve morarma ile günlük işlerine birkaç gün içinde dönebilirler.

Alttaki resimde varisli damarın içine ilerletilen kateterden laser enerjisi verilerek damar kapatılıyor.

Resimde radyofrekans enerjisi ile varisli damarın kapatılması görünüyor.

• Varis ameliyatı Burada kasıktan ve ayak bileği veya diz hizasından ilerletilen bir tel ile damar çekilerek çıkarılır. Bu yöntem genel yada spinal anestezi (belden bir iğne) ile gerçekleştirilir. Beraberinde varislerde çıkarılır. İşlem yaklaşık bir 30-60 dk sürer ve bacak elastik sargılarla sarılır. Hastaların işlem sonra birkaç ay varis çorabı giymeleri gereklidir.

Küçük kesiklerden varisli damarların çıkarılması:
Burada deride açılan 1 mm lik deliklerden tığ benzeri kancalar içeri batırılarak varisli damarlar çıkarılır. Bu şekilde ameliyat sonrası iz en aza indirilir.

Kronik Venöz Yetmezlik
Özet:
Venöz yetmezlikte temelde olan olay toplardamarlar içinde kan basıncının artmasıdır. Toplardamar kapak hastalığı kronik venöz yetmezliğin en önde gelen nedenleri arasındadır. Diğer bir neden ise toplardamarlar içinde pıhtı oluşup (derin ven trombozu) damarların tıkanması yada kapakçıklarının bozulmasıdır. Kronik venöz yetmezlik şikayetlerin dinlenmesi ve muayene ile teşhis edilebilen hastalıklar arasındadır. Eğer kronik venöz yezmezliğin nedeni tam olarak belirlenebilmiş ise kalıcı ve kesin tedavi mümkün olabilir.

Normalde toplardamarlar bacaklardaki oksijeni azalmış olan kanı kalbe getiren damarlardır. Ayakta dururken kanın bacaklardan kalbe pompalanması baldır ve ayaktaki adaleler aracılığı ile gerçekleşir.
Yaş ilerlediğinde yada çeşitli hastalıkların etkisi ile toplar damarlar zayıflar. Toplar damarlar zayıflayıp gevşedikçe kanı kalbe gönderme görevi bozulmaya ve kan bacaklarda birikmeye başlar. Bir süre sonra bacaklarda varisler, şişme ve deri değişiklikleri görülmeye başlar. Yıllarca süren bu olay kronik (süreğen) venöz (toplardamar) yetmezliği olarak adlandırılır.

Bacaklarda kirli kanı (oksijeni kullanılmış olan) getiren ve birbiri ile bağlantılı yüzeyel ve derin (adalelerin içinde atar damarlara paralele giden) olmak üzere iki toplardamar sistemi bulunur. Ayakta dururken toplardamarlar içinde kanın yerçekiminin etkisi ile aşağılara yani ayaklara geri akma eğilimindedir. Ancak toplardamarların içinde sadece bir yöne (kalp yönü) açılan kapaklar bu geri akışa engel olurlar. Bu sayede yürürken kan baldırdaki adale pompası ile yukarı doğru fırlatılan kan, toplardamarların kapakları ile yukarda tutulup aşağı geri akmaları engellenir.

Ancak toplardamarlardaki kapaklar bozulduğunda kan tutulamayıp aşağı doğru akmaya ve böylece ayaklarda kanın sürekli birikmesine ve sonuçta da kronik venöz yetmezliğe neden olur. Bu şekilde toplardamar kapak hastalığı kronik venöz yetmezliğin en önde gelen nedenleri arasındadır. Diğer bir neden ise toplardamarlar içinde pıhtı oluşup (derin ven trombozu) damarların tıkanması yada kapakçıklarının bozulmasıdır.

Belirtiler:
Kronik venöz yetmezlikte başlıca görülen belirti ve şikayetler şunlardır:
• Varisler,
• Bacaklarda ve ayaklarda şişme,
• Özellikle ayak bileklerinin iç yüzünde yaralar,
• Derinin koyulaşması, kalınlaşması

Nedenleri:
Venöz yetmezlikte temelde olan olay toplardamarlar içinde kan basıncının artmasıdır. Bu genel olarak derin ven trombozu gibi bacak toplardamarlarda pıhtının oluşması sonucu kapakların bozulması yada kan akımının engellemesi yada toplardamarlarda kapakların çeşitli nedenlerle işlevlerini kaybetmeleri sonucunda gelişir. Venöz yetmezlik gelişimine altyapı hazırlayan başlıca risk faktörleri:
• Ailede ve akrabalarda venöz yetmezlik
• Geçirilmiş derin ven trombozu yada flebit
• Şişmanlık
• Gebelik
• Tembel yaşam şekli,
• Sigara
• Uzun süre ayakta durmayı yada oturmayı gerektiren işler,
• Yaşlılık
• Kadın cinsi

Tanı:
Kronik venöz yetmezlik şikayetlerin dinlenmesi ve muayene ile teşhis edilebilen hastalıklar arasındadır. Ancak olayın nedeninin tam olarak bilinmesi tedaviyi planlamak açısından çok önemlidir. Bu nedenle tanı ve tedaviyi planlamada kullanılan başlıca testler şunlardır:
• Dubleks yada renkli Doppler ultrasonografi,
• Pletismografi,
• Venografi (Damarların içerisine radyo-opak bir ilaç vererek röntgen çekilmesi)

Tedavi:
Tedaviden temel amaç kişinin yaşamını rahat sürdürecek bir şekilde şikayetlerin düzeltilmesidir.
Eğer kronik venöz yezmezliğin nedeni tam olarak belirlenebilmiş ise kalıcı ve kesin tedavi mümkün olabilir.

Kronik venöz yetmezlik yüzeyel toplardamarlardaki kapak hastalığından kaynaklanıyor ise bu damarlar ortadan kaldırılarak tedavi edilebilir. Damarları ortadan kaldırmada kullanılan yöntemler:

• Skleroterapi: Hastalıklı damar içerisine damar duvarlarını birbirine yapıştıracak şekilde özel bir reaksiyon oluşturan ilaçların verilmesi,
• Laser yada Radyofrekans yöntemleri ile damarın içerden tahrip edilmesi. Burada hastalıklı damarların içerisine ilerletilen özel bazı teller ile (kateter) laser yada radyofrekans enerjisi ile damarların içten dağlanmasıdır.
• Cerrahi (stripping) yöntemi. Burada kasıktan ve ayak bileği veya diz hizasından ilerletilen bir tel ile damar çekilerek çıkarılır.
Eğer venöz yetmezlik derin toplardamarlardaki tıkanıklık yada kapak hastalığından kaynaklanıyor ise genel olarak tedavideki başarı şansı düşüktür. Bu durumda eğer tıkanıklık var ise çeşitli cerrahi yöntemler ile kanı tıkalı bölümden atlatacak bypass yöntemleri uygulanır. Eğer sorun derin damarlardaki kapak hastalığı ise bu durumda kapakları onarmak yada sağlam bir yerden kapağın getirilerek bu bölgeye yerleştirilmesi mümkündür. Ancak hastaların ancak az bir bölümünde bu ameliyatları uygulamak mümkündür. Önemli bir grup hastada cerrahi yöntemlerin uygulanamayacağı kadar ileri düzeyde hastalık vardır.

Bazen venöz yetmezliğin nedeni derin ve yüzeyel toplardamarlar arasında bağlantıyı sağlayan perforan venler ismi verilen özel bir damar grubunun yetmezliği olabilir. Bu durum çoğu kez diğer nedenlerle birlikte olmakla beraber özellikle bacakta ülserlerin olduğu durumda tedavi edilmesi gereklidir. En yaygın kullanılan yöntem SEPS adı verilen özel bir ameliyattır. Bu ameliyatta adele kılıfının altına bir kameraya bağlı boru yada tüpler ile girilerek (endoskopi) perforan damarlar görülerek bağlanır.


İster ameliyat uygulansın isterse uygulanmasın hastaların hemen tamamında elastik kompresyon tedavisi kullanılır. Bu tedavide bacakların elastik bandajla sarılması veya varis çorabı gibi dışardan bası sağlayan yöntemlerle toplardamarlar dışardan desteklenir. Varis çorapları sabah yataktan kalmadan giyilir ve akşam yatınca çıkarılır. Birkaç ay içinde elastikiyetleri azalacağı için değiştirilmeleri gereklidir.

Yaşam tarzındaki bazı değişiklikler:
• Kronik venöz yetmezlikli hastaların hayatlarında bazı değişiklikleri yapmaları sıklıkla gerekmektedir.
• Bacakların yükseğe kaldırılması: Oturmak yada düze yatmak yerine yatarken bacakları dizeler hafif bükük şekilde kalp düzeyinin üzerine kaldırılması bacaklardaki şişliği azaltabilir.

• Ayakta durmak yada oturmak yerine yürümek ve otururken ayakların hareket ettirilmesi,

• Varis çoraplarının düzenli bir şekilde giyilmesi
Derin Ven Trombozu
Özet:
Derin ven trombozu çoğu kez bacaktaki toplardamarlarda pıhtı oluşmasıdır. Oluşan pıhtının bacak toplar damarlarını tıkanması sonucu bacakta şişlik, ağrı ve yürüyememe şikayeti oluşurken, pıhtının bulunduğu yerden kopup akciğer gitmesi ile akciğer embolisi olarak isimlendirilen nefes darlığı, öksürük ve göğüs ağrısı ile karakterize olan ve bazen ölümcül olabilen bir durum gelişebilir. Derin ven trombozu özellikle bazı durumlarda gelişir ve önlem alındı taktirde gelişmesi engellenebilir. Derin ven trombozu tanısında güvenilir yöntemler Doppler ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans ve venografi sayılabilir. Tedavi kanın pıhtılaşmasını engelleyen antikoagulan tedavi ve varis çoraplarından oluşur. Gerektiğinde pıhtının cerrahi yollar çıkarılması yada kateterlerle eritilmesi işlemi de uygulanabilir.

Derin ven trombozu nedir?
Derin ven trombozu (DVT) bacaktaki toplar damarlar içinde pıhtı oluşması anlamına gelmektedir. Pıhtı çoğu kez dışardan görünmeyen derindeki toplardamarlardadır. Dışarıdan görülebilen toplardamarlardaki pıhtı yüzeyel ven trombozu veya flebit olarak adlandırılmaktadır.

DVT genellikle bacaktaki derin toplardamarlardaki kapakların iç yüzünde başlar ve kısa bir süre içinde toplardamarın tamamının tıkanmasına ve bacaktan gelen toplardamar kan akımının durmasına neden olur.

Bu durum genellikle bacağın şişmesi ile beraberdir. DVT çoğu kez ağrısız olmakla beraber en önemli yanı oluşmuş olan pıhtının bulunduğu yerden kopup, kan akımı ile akciğer damarlarını tıkayarak ölüme neden olmasıdır. Bu durum akciğer embolisi olarak isimlendirilir. Acil bir durum olup, derhal tedavi edilmediği takdirde ölüme yol açabilir.

Nedenleri:
DVT şu durumların bir arada bulunması halinde gelişir:
• Derin toplardamarlardaki kan akımının yavaşlaması
• Kanın pıhtılaşmaya olan yatkınlığının artması
• Toplardamar iç yüzünün hasar görmesi yada bozulması

Bu durumlar günlük hayatta çok değişik şekillerde karşımıza çıkabilir. Bunların en önemlisi örneğin ameliyat sonrası dönemde olduğu gibi uzun süreli yatak istirahati yada yürüyememektir. Benzer bir durum felç yada kalp krizi geçiren hastalar içinde geçerlidir. Aynı şekilde uzun süreli uçak yada araba yolculuklarında da uzun süre hareketsiz oturmaktan ötürü DVT gelişebilir. Bunun yanında bazı kişilerde doğuştan pıhtılaşmaya yatkınlık vardır ve DVT yada benzer durumlar bu kişilerde ve akrabalarında sık sık ortaya çıkabilir. Kanser hastaları ve hormon tedavisindeki hastalar ile gebelerde DVT açısından risk altındadırlar. Aşağıdaki tabloda DVT açısından riskli gruplar özetlenmiştir.

Çok Önemli Risk Faktörleri (Risk katsayısı >X10)
� Kemik kırıkları
� Kalça/diz protezleri
� Büyük genel cerrahi ameliyatları
� Büyük travma ve yaralanmalar
� Omurilik yaralanmaları

Orta Derecede Önemli Faktörler (Risk katsayısı X2-9)
� Artroskopik diz cerrahisi
� Santral kateterler
� Kemoterapi
� Kalp yetmezliği / solunum yetmezliği
� Hormon tedavisi
� Kanser
� Gebelikten koruyucu haplar
� İnme
� Gebelik/Lohusalık dönemi
� Geçirilmiş DVT
� Pıhtılaşmaya genetik yatkınlık (Trombofili)

Daha Az Önemli Risk Faktörleri
� 3 gün yatak istirahati
� Uzun süre oturmaya bağlı hareketsizlik
� İleri yaş
� Laparoskopik cerrahi
� Şişmanlık
� Varis

Bu durumlar arasında sıklıkla gözden kaçan sorun trombofili olarak nitelendirilen ve genetik olarak pıhtılaşmaya özel yatkınlık ile karakterize durumlardır. Bunların çoğu kanda pıtılaşmayı engelleyen doğal mekanizmalardaki eksikliklere bağlıdır. Bu durumların başlıcaları Hiperhomosisteinemi, FV Leiden, G20210A AT III eksikliği, PC eksikliği, PS eksikliği, Yüksek faktör düzeyleri II, VIII, IX, XI, Antifosfolipid antikorları olan durumlardır. Trombofiliden özellikle bazı hallerde şüphelenilmelidir: Bunlar:Genç yaşta DVT, sık sık tekararlayan DVT, ailede DVT öyküsü olası, anormal damarlarda DVT, gebelikte DVT ve tekrarlayan düşük gibi gebelik sorunlarıdır.

Belirtileri:
DVT li hastaların yaklaşık yarısında hiçbir ciddi belirti olmayabilir. Ancak en yaygın şikayet bacakta ağrı, hassasiyet, şişlik ve bacağın renginin özellikle ayakta iken mor yada mavimsi olasıdır. Bu belirtiler birden veya yavaşça birkaç gün içinde ortaya çıkabilir. Hastalar rahat olabilecekleri gibi şiddetli ağrı nedeni ile yürüyemeyecek durumda da olabilirler.

Pıhtı akciğer ulaşırsa nefes darlığı, göğüs ağrısı, öküsürük ve kanlı balgam çıkarma şikayeti gelişebilir. DVT li hastaların yarısında daha tanı anında akciğer embolisi hiç ciddi bir klinik belirti vermeden bulunabilir. Ancak bazen akciğer şikayetleri en önde gelen şikayet olup, hastalar şiddetli solunum yetmezliği nedeni ile ölebilirler.

Tanı:
Risk faktörleri bulunan bir hastada yukarıdaki şikayetlerin ortaya çıkması DVT yi akla getirmelidir. Özellikle aktif kanser bulunan bir hastada yada uzun süre hareketsiz kalmayı gerektiren bir durum (hastanede yatmak, uzun yolculuklar) veya yeni geçirilmiş cerrahi girişim olduğunda bacakta ani oluşan şişlik, derin damarların üzerine basmakla oluşan ağrı ve yüzeyel damarların belirginleşmesi söz konusu ise DVT mutlaka araştırılmalıdır.

DVT tanısında en kolay ve güvenilir yöntem renkli Doppler ultrasonografidir. Renkli Doppler ultrasonografi ile DVT tanısı ağrısız, kolay, ucuz ve doğru bir şekilde konulabilir. Ancak karın içindeki damarlar, kalbe yakın ve göğüs boşluğundaki damarların renkli Doppler ultrasonografi ile değerlendirilmesi zordur.

Bu tip durumlarda daha güvenilir bilgiler verebilen bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans venografisi kullanılabilir.

Bu yöntemler ayrıcı aynı seansta akciğer embolisi tanısı içinde kullanılabilirler. Tanıda en güvenilir test olarak halen venografi kabul edilmektedir. Venografi için toplardamara bir kateter yerleştirilmesi gerekli olduğundan ağrılı bir işlemdir.

Diğer yöntemlerdeki gelişmeler nedeni ile venografi günümüzde çok daha az sıklıkla yapılmaktadır. Laboratuar testi olarak kullanılan yöntem ise D-dimer ölçümüdür. Eğer D-dimer normla ise büyük bir kesinlikle DVT olmadığına işaret eder. Ancak D-dimer in kanda yükselmesi her zaman DVT tanısı için güvenilir bir anlam taşımaz.

Tedavi:
DVT tedavisinin ana amacı akciğer embolisi ve tekrar DVT gelişiminin engellenmesidir. Tedavinin diğer amaçları ise hastanın bacağındaki şikayetin azaltılmasıdır. Bu amaçlar için günümüzde pıhtılaşmayı engelleyici antikoagulan tedavi uygulanmaktadır. Burada heparin yada hazır enjektörler içinde düşük molekül ağırlıklı heparin adı verilen ilaçlarla tedaviye başlanır ve Coumadin yada Warfarin isimli ağızdan alınan ilaçlarla tedaviye 3-6 ay devam edilir. Bu ilaçlar kanın pıhtılaşmasını engelledikleri için kanamaya yol açabilirler. Bu nedenle tedavi kanama riski ile pıhtılaşmanın engellenmesi arasındaki dar bir aralıkta yapılır. Ağızdan alınan ilacın etkinliği çok değişkendir. İlacın etkinliğinin protrombin zamanı ve buna bağlı INR isimli kan testleri ile bir yada iki haftada bir değerlendirilmesi gereklidir. Etkin bir tedavi için arzu edilen INR değeri 2 ila 3 arasında olmalıdır. Bu değerlerin altında olduğunda tedavi etkisiz olacak ve akciğer embolisi ve DVT tekrarı riski artacaktır. Buna karşın bu değerin üzerine çıktığında ise kanama riski ortaya çıkar. Kanamalar çoğu kez idrarda hafif kanama ve sonrada mide kanaması şeklinde ortaya çıkar. Kanama acil bir durum olup, mutlaka hastaneye başvurmayı gerektirir.

Bu ilaç tedavisi dışında DVT tedavisinin en önemli basamağını varis çorabı giymek oluşturur. İlk günlerde sürekli, sonraları ise gündüzleri varis çorabı giyilmelidir. Çorap yataktan kalmadan ayağa geçirilir ve akşam yatıldığında çıkarılır. Çorap en az 6 ay giyilmelidir. İlk günlerde bacakları kalp düzeyinin üzerine kaldırarak istirahat etmek bacaktaki şikayeti azaltır.

DVT nin klasik tedavisi yukarda ifade edildiği şekildedir. Bu tedavi hastayı akciğer embolisinden korur ve bacakla ilgili şikayetlerini önemli oranda azaltır. Ancak bacak hiçbir zaman normale dönmez. Bunun nedeni bacaktaki pıhtının tam olarak çözülmeyişi ve tıkanıklığın açılmayışıdır. Tıkanıklığı açamak ancak özel bazı yöntemlerle mümkündür. Bu yöntemler kateterlerle pıhtıyı eritici ilaçların tıkalı damara verilmesi, pıhtının kateterlerle veya cerrahi yöntemlerle çıkarılmasıdır. Pıhtı eritildiğinde bazen açılan damarın bir daha tıkanmasını engellemek için anjioplasti, stent gerekli olabilir. Bu yöntemler gerçekten hastada şikayetlerinin önemli oranda veya tamamen geçmesine yardımcı olur. Ancak bu yöntemler belirli riskler taşıdıkları için ancak bazı özel durumlarda uygulanır. Özellikle genç ve aktif yaşamı olan kişilerdeki DVT bu yolla tedavi edilmelidir. Ayrıca DVT nin bacak kan akımını bozduğu ve gangrene neden olduğu �Flegmasya cerulea dolens� durumunda da bu yöntemlerle pıhtı ortadan kaldırılarak tıkanıklık giderilmelidir.

Bazen tüm çabalara karşın akciğer embolisini engellemek mümkün olmaz. Tedavi başarısız ise, tedavi başlanamamış yada yarıda kesilmiş ise akciğer emboli riskini azaltmak için toplar damar içine pıhtıları süzen bir fitre yerleştirlmesi gerekebilir. Vena kava filtresi yönteminde kasıktan yada boyundan kateterlerle en büyük toplar damar olan karındaki vena kava inferiyora yerleştirilir.

DVT tedavi edilse bile yıllar sonra bacakta bazı sorunlara yol açabilir. DVT nin toplardamarla içindeki çok hassas kapak sistemini tahrip etmesi yıllar sonra hastaların yarısından çoğunda bacakta şişme, ağrı, ağrılık hissi, kaşıntı ve bazen yaralarla kendini belli eden ve Posttrombotik sendrom olarak isimlendirilen özel bir venöz yetmezlik durumuna yol açabilir.

Bu durumu engellemek için DVT tanısı konulduğunda tedavi gecikmeden başlanmalı, hastaların varis çorabını giymesi sağlanmalı ve gerektiğinde toplar damardaki tıkanıklık açılmalıdır.

DVT engellenebilir mi?
DVT nin gelişimine neden olan risk faktörlerini azaltarak hastalığın gelişiminin engellemesi mümkündür. Özellikle büyük cerrahi girişimler ve uzun süreli hastane yatışlarında pıhtılaşmayı engelleyici ilaçların düşük dozda verilmesi, hastaların olabildiğince erken ayağa kalkıp yürümeye başlamaları, ameliyat anında ve sonrasında varis çorapları vey daha da iyisi havalı kompresyon cihazlarını kullanmaları DVT gelişimi riskini önemli oranda düşürür. Bunun yanında uzun yolculuklarda aralıklı yapılan bacak egzersizleri ve bol su tüketimi DVT riskini azaltabilir.

Toplardamar Tıkanıklıkları
Toplardamar tıkanıklığı nedir?
Toplardamar tıkanıklığı genel olarak toplardamarların pıhtı ile tıkanması, pıhtının zamanla tam olarak iyileşmeyip damarı daraltması ya da toplardamarların dokular arasında sıkışması sonucunda toplardamar kanının iletiminin engellenip bacaklarda birikmesine bağlı gelişen bir hastalıklar bütünüdür. Toplardamarlar içinde pıhtı oluştuğunda (Akut Derin Ven Trombozu) kan akımı engelleneceği için kan bacaklarda birikir ve bacak aniden ağrılı, şiş, mor hale gelip bu durum aylarca sürebilir. Toplardamarlarda bir kez pıhtı oluştuktan sonra, pıhtı tam olarak ortadan kalkıp damar normale dönmez ve bacaktaki kanın kalbe dönüşüne sürekli engel olduğu için zamanlakılcal damar çatlamasından varislere, bacakta şişmeden yara oluşumuna kadar bir çok şikayet ile karakterize toplardamar yetmezliği gelişir. Burada artık pıhtı damar içerisinde bir nedbe dokusuna dönüşmüştür. Toplardamar yetmezliğinde temelde olan olay toplardamarlar içinde biriken kanın bacak dokusuna zarar vermesidir.

Başlıca belirtileri nelerdir?
Toplardamar tıkanıklığının ilk aşaması olan pıhtı ile damarın tıkanması yani derin ven trombozu bacakta ani başlayan şişlik, ağrı, morarma, bazen yürüyemeyecek kadar şiddetli acı ve ağırlık hissi ile beraberdir. (bakınız derin ven trombozu) Bu durumda bir diğer sorun pıhtının bulunduğu yerden kopup akciğerleri gidip akciğer damarlarını tıkamasıdır. Pulmoner (akciğer) emboli adı verilen bu durumda nefes darlığı, kanlı balgam çıkarma ve göğüs ağrısı olabilir. Daha ileri aşamaları ise öldürücü olabilir. Çoğu kez durum acildir ve hastalar birkaç gün içerisinde bir doktora başvururlar.
Toplardamardaki pıhtı klasik olarak tedavi edildiğinde yada hiç tedavi edilmediğinde şikayetlerin hafiflemesi haftalar bazen aylar sürer. Ancak şikayetlerde zamanla belirli bir düzeyde rahatlama olsa da genelde hastaların yarısında yıllar sonra şikayetler karakter değiştirerek ağırlaşabilir. Bu durumda bacakta özellikle uzun süre ayakta kalındığı durumlarda ortaya çıkan şişme, yorulma, ağrı, ağırlık hissi, baldırlarda varis oluşumu, özellikle ayak bileklerinde çok sayıda mavi mor kılcal damar varisleri, zamanla ayak bileğinde kahverengiye doğru giden koyulaşma, deride kalınlaşma ve kabalaşma oluşur. Bazı hastalar bir süre yürüdükten sonra bacaklarında başlayan ve ancak bacakları yukarıya kaldırarak dinlenmekle azalan şiddetli ağrı ve şişmeden yakınabilirler. Özellikle karındaki ana toplardamar tıkanıklıklarında kasıklarda ve karın duvarında varisler görülebilir. Bacak önceleri akşamları şişiyor iken artık daha erken saatlerde de şişmeye başlar. Ayak bileği çevresinde yaralar açılıp, giderek genişler. Venöz (toplardamar) ülser olarak nitelenen bu yaralar iltihaplanmadığı sürece ağrısız olup, aylarca iyileşmeden kalabilir. Bazen iyileşse bile kısa sürede tekrar oluşur. Bu artık hastalığın son safhasıdır. Hastalar bu yaraların bakımını kendileri yapmaya çalışarak, yarı sakat halde yaşamlarını sürdürürler.

Toplardamar tıkanıklığının nedenleri nelerdir?
İlk aşama olan pıhtı oluşumu yani derin ven trombozu genetik olarak pıhtı oluşumuna yatkınlık, hareketsizlik ve eşlik eden diğer bazı hastalıklar sonucunda gelişebilir. Yıllar sonra gelişen toplardamar yetmezliği ise pıhtının ortadan kalkmayıp damarda kan akımına engel olması yada pıhtının toplardamar kapakçıklarını tahrip edip kanın aşağıya doğru ters akımı (reflü) sonucunda ortaya çıkar. Klasik olarak derin ven trombozunda (bacakta pıhtı) kullanılan ilaçlar pıhtının oluşumunu engellemeye yöneliktir ve bu tedavi ile pıhtı ancak %10-20 oranında eriyebilir. Bu nedenle derin ven trombozunu takiben pıhtı ya tam tıkalı bir şekilde durur, ya biraz eriyip damar kısmen açılabilir ya da önemli oranda erise bile kan akımına engel olan darlık bırakabilir. Diğer bir ifade ile pıhtı hastaların büyük bir çoğunluğunda tam olarak erimeyecek ve damarda darlık ya da engel şeklinde kaldığı için sürekli toplardamar kan akımına engel olacaktır. Tıkalı damarlar nedeni oluşan yada genişleyen yan yollar aracılığı ile kanakımı her nekadar devam ettirilmeye çalışılsada önemli oranda kan bacaklarda birikir ve dokulara zarar verir. Bu nedenle toplardamar tıkanıklığının en önemli nedeni geçirilmiş derin ven trombozları yada flebitlerdir. Benzer şekilde derin ven trombozu oluşturan hastalıklarda örneğin Behçet hastalığıda toplardamar tıkanıklığı yaparak toplardamar yetmezliğine yol açabilir.

Toplardamarlarda tıkanıklık oluşturan bir diğer etken ise özellikle karında sol taraftaki iliak toplardamarın üzerinden geçen aorta çatalı tarafından sıkıştırılması ile oluşan darlık yada tıkanıklıklardır. May-Thurner sendromu adı verilen bu durumda sol iliak toplardamar pıhtı oluşmadan sadece bası altında kalarak tıkanmış yada darlmış olabilir. Bu durum genelde sol bacakta varisler, şişme, ağrı, deri renginde koyulaşma, yara oluşumu ve tekrarlayan pıhtı oluşumu söz konusu olabilir.
Toplardamar tıkanıklığı nasıl teşhis edilir?

Hastanın şikayetlerinin doktor tarafından dinlenmesi ve muayenesi ile toplardamar tıkanıklığı ve buna bağlı toplardamar yetmezliğinden şüphe edilebilir. Ancak tıkanıklığı tam olarak teşhis edebilmek ve tıkalı olan damarı belirleyebilmek için ileri görüntüleme tetkiklerine ihtiyaç vardır. Bu amaçla tanı ve tedaviyi planlamada kullanılan en kolay yöntem renkli Doppler ultrasonografidir. Bu teknik hem damarları hem de damar içindeki kanın akım yönünü ve damarların tıkalı olup olmadığını yada açıksa ne oranda açık olduğunu gösteren değerli bir tanı yöntemidir.

Toplardamar tıkanıklığının diğer önemli bir nedeni olan karın içindeki toplardamarlardaki darlık ve tıkanıklıklar renkli Doppler ultrasonografi ile belirlenebilmekle beraber, en iyi bilgisayarlı tomografik venografi, MR venografi ve toplardamarların anjiosu olan venografi ile değerlendirilebilir.
Bu yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda ise en güvenilir inceleme damarın içine ucunda ultrason olan bir kateterin ilerletilmesi ile yapılan damar içi ultrasonudur. Özellikle tıkanıklık sonrası toplardamar yetmezliği gelişen hastaların büyük çoğunluğunda karın için toplardamarların durumunun rutin olarak değerlendirilmemesi sonucunda, bu bölgenin tıkanıklıkları atlanabilir. Karın içi toplardamar tıkanıklıklarının belirlenememesi tedavide başarısızlığın önemli nedenleri arasındadır. Özellikle bacaklarında ülser olan bir çok hasta bu nedenle yıllarca ülserle yaşamak zorunda kalırlar.

Toplardamar tıkanıklığı nasıl tedavi edilir?
Toplardamar tıkanıklığı ilk oluştuğunda bacağa bir kateter yerleştirilip, pıhtı eritilerek tedavi edilir (Bakınız trombolitik tedavi). Eğer bu tedavi ilk günler içinde yapılamamış ise pıhtı giderek katılaşıp, sert bir nedbe dokusu haline dönüşür. Bu durumda tedavi ise pıhtının eritilmesi yerine tıkalı damarın balon ve stentle açılmasıdır. (Bakınız toplardamar tıkanıklıklarının tedavisi)

Doğuştan Damar Anomalileri
(Damar Malformasyonları)
Damar malformasyonu nedir?
Damar malformasyonları doğumdan beri olan bir grup anormal atar yada toplardamar yumağı anlamına gelmektedir.

Damar malformasyonları yüksek akım bulunduran atardamar ve toplardamarları yada daha yavaş akım bulunduran toplardamar ve lenf damarlarını içerebilir. Damar malformasyonları vücudun her bölümünde ve organında bulunabilir. Malformasyonlar atardamar ile toplardamar arasında bir bağlantı yumağı, yada bu damarların herhangi birinde çok sayıda damarı içeren bir damar yumağı şeklinde olabilir.

Bu nedenle hem atardamar hemde toplardamarın birlikte oluşturduğu arteriyovenöz malformasyon (AVM), sadece toplardamarın oluşturduğu yaygın varis görünümlü venöz malformasyon, veya ince kılcal damar yumağı şeklinde kavernöz anjiom çeşitlerinde olabilir. Çoğu kez doğumda vardır. Bir bölümü çocuk okul yaşına ulaşmadan kaybolurken, bazıları yaş ilerledikçe daha belirgin hale gelebilir.

Nedenleri
Nedenleri bilinmez ama çoğu kez kalıtsal değildir.

Risk Faktörleri
Risk faktörleri bilinmemektedir Ancak hormonlarla ilgili ola bilir. Örneğin bluğ çağında, gebelikte ve doğum kontrol hapı kullanımda malformasyonların büyümesi hızlanmaktadır.

Belirtileri:
Belirtiler malformasyonun olduğu organ ve tipine bağlıdır. Bazen hiç bir belirti yada şikayet oluşturmazlar. Başlıca şikayetler şunlardır:
• Ağrı
• Kanama
• Olduğu organın fonksiyonları etkilenebilir. Örneğin beyinde olduğunda bayılma ve sara nöbeti benzeri belirtiler olabilir.
• Kozmetik rahatsızlık

Nasıl teşhis edilir?
Teşhis yöntemi bulunduğu yere bağlıdır. Başlıca teşhis yöntemleri şunlardır:
• Manyetik rezonans (MR): En iyi tanı yöntemi olup, malformasyonun kaynağıi diğer damarlarla olan ilişkileri ve boyutları belirlenebilir.
• Bilgisayarlı tomografi: Malformasyonun büyüklüğü hangi damardan kaynaklandığı belirlenebilir.
• Ultrason:Malformasyonun en başlangıç tanısını sağlar.
• Anjiografi:Kasıktan yerleştirilen bir kateter den boya verilmesi ile çekilen anjioda malformasyonun bağlantıları belirlenebilir.

Nasıl tedavi edilir?
Tedavi malformasyonun tipine ve bulunduğu organa göre değişir. Tedavi için genel kuralllar çok az olup, her vaka kendi başına değerlendirilerek en uygun tedavi seçeneği belirlenir. Şikayet oluşturmayan malformasyonlar sadece izlenir ve genelde tedavi gerektirmezler. Başlıca tedaviler şunlardır:

• Laser tedavisi: Özellikle doğumda olan lekeler cilde uygulanan laser ile ortadan kaldırılabilir.
• Skleroterapi: Özellikle toplardamarlardan kaynaklanan malformasyonların içine bir ilaç enjekte edilerek malformasyon ortadan kaldırılabilir.
• Embolizasyon: Atardamarlar yada toplardamarlardan kaynaklanan malformasyonların içine damar içine yerleştirilen bir kateter ile kimyasal bir madde yada ince cisimler (kıvrıntılı tel) verilerek malformasyon ortadan kaldırılabilir.
• Ameliyat:Yağ dokusunda veya bazen kas içinde yerleşik sınırları belirgin ve şikayete neden olan malformasyon ameliyatla damarları bağlanarak çıkartılabilir.
Lenfödem
Lenfödem nedir?
Lenfatik sıvının kol yada bacaklar gibi dokularda birikmesi sonucu gelişen bir hastalıktır. Vücudumuzda dolaşım sisteminin atardamar ve toplardamarlardan sonraki üçüncü elemanı lef sistemidir. Lenf sistemi çok ince damarlar ve bunların arasındaki lenf bezlerinden oluşur. Hemen bütün organların lenf damar yada kanalları bulunur. Bunlar uzuvlardan gelen damarlarla birleşerek sonunda köprücük kemiği hizasında toplardamarlara açılırlar. Lend sıvısı dokuların ve hücrelerin arasındaki sıvıdır. Bu sıvı önemli oranada protein, su, yağ ve hücre artıklarını içeriri. Bu sıvı aynı ovalardaki taban suyu gibi fazla oldukça lenf damarları tarafından toplanılıp, lenf bezlerine getirilir. Lenf bezleri yabancı maddeler ve artıkları süzüp, sıvının kan dolaşımına verilmesini sağlarlar. Eğer lenf damarları yada bezleri hasar görmüşe, lenf sıvısının dolaşımı rahatça yapılamaz ve sıvı dokuda birikmeye başlar.

Sonuçta kollar, bacaklar veya organlar bu sıvının birikmesi ile şişer. Şişlik bir süre sonra kalıcı olmaya ve daha da artmaya başlar. Deri kalınlaşır, bacak yada kol daha da şişer ve işlev bozulur, yaşam kalitesi düşer.

İki çeşit lenfödem vardır:
• Doğuştan gelen (pirmer) lenfödem: Lenf damar yada bezlerinin doğuştan olmaması sonucu gelişir. Ancak şişlik yıllar sonra gençlik döneminde belirir. Nadiren bebeklikte olan lenfödem ise Milroy hastalığı olarak ifade edilir.
• Sonradan oluşan lenfödem (Akkiz yada sekonder lenfödem): Lenfdamarlarının hastalıklar yada tedaviler sonucu tahrip olması nedeni ile gelişir. Doğuştan olan lenfödeme göre daha yaygındır.
Lenfödem genelde süreli (kronik) olur ve bir kez geliştikten sonra yaşam boyu devam eder. Tedavisi oldukça güçtür. Şişmiş olan kol yada bacaklar enfeksiyona çok duyarlıdır. Kaşıma, böcek yada sinek ısırması gibi basit yaralanmalar bile enfeksiyon başlatır. Bu enfeksiyon öncelikle lenf damarları içinde olur ve lenfanjit olarak tanımlanır. Lenfödemli hastalarda çok sık lenfanjit gelişir ve her gelişen enfeksiyon atağı lenf damarlarını daha da tahrip eder. Böylerce yıllar içinde şişkil daha da artar. Enfeksiyonlar nedeni ile deri ve dokularda nedbe dokusu gelişir, deri kalınlaşır ve olay giderek geri dönümsüz hale gelir.

Belirtiler:
Lenfödemde şikayetler hemen gelişmeyebilir. Lenf yollarında hasar oluştuktan 15-20 yıl sonra şikayetler başlayabilir. Bu şikayetlerden bazıları:
• Bacaklarda ağırlık hissi, gerginlik, güçsüzlük veya acıma,
• Bileklerde esnekliğin azalması
• Ayakkabı yada yüzüklerin sıkması
• Şişlikler
• Bileklerde şişlikle beraber derinin kalınlaşması, çatlaması, filderisi gibi görünmesi,
• Ayakbileğinden itibaren ayakların sütün gibi kalışması: Fil bacağı görünümü

Lenfödemin aşamaları:
1. Aşama (kendiliğinden inen şişlik): Bacakta şişlik vardır ve bu şişlik akşam yatıldığında normale döner. Diğer bir ifade ile sabah bacak normaldir, ama günün ilerleyen saatlerinde şişer. Bu aşamada şişliğe basmakla deri içeri çöker ve bir süre çökük kalır.
2. Aşama ( kendiliğinden inmeyen şişlik): Doku kalınlaşıp katılaşmıştır ve şişlik devamlıdır. Şişliğe basıldığında çöküntü oluşmaz.
3. Aşama (fil bacağı): Doku şiştir ve artık şişlik indirilemez. Bacak belirgin olarak kalınlaşmıştır. Genelde tedaviye dirençli lenfödem bulunur.

Nedenleri:
Sonradan oluşan lenfödemin en yaygın nedeni lenfdamarlarının çeşitli tedavi yöntemleri ile hasar görmesine bağlıdır. Örneğin kanser için yapılan ameliyatlar yada radyasyon tedavisi sonrası lenfdamarları sıklıkla hasar görür ve lenfödem oluşabilir. En tipik örnek meme kanseri cerrahisi sonrası kolda gelişen lenfödemdir. Bunun yanında lenfyollarının üzerinde yapılan çeşitli ameliyatlar, yanıklar, lenfyollarını tahrip eden tekrarlayan enfeksiyonlar lenfödem gelişimine katkıda bulunur.

Tanı:
Öncelikle doktor hastanın genel sağlığı, şikayetleri hakkında bilgi edindikten sonra, hastayı muayene eder. Ayrıca doktor şişmiş olan bacakların çevresini ölçer ve birbiriyle karşılaştırır. Tanıyı kesinleştirmek için doktor şu tetkiklerden bir yada birkaçını ister.

• Lenfosintigrafi: Radyoaktif bir maddenin derialtına verilerek lenf sistemi içindeki akımın görüntülenmesidir. Bu şekilde lenf yolları içinde tıkanıklık olup olmadığı belirlenebilir.
• Manyetik rezonans görüntüleme (MR): Manyetik akım ile dokuların yapısı değerlendirilir. Bu şekilde lenfödeme özgü görüntü olup olmadığı dokularda aranır.
• Bilgisayarlı tomografi: Kesitsek görüntülerde lenfödem olup olmadığı yada lenfyollarına bası olup olmadığı belirlenir.
• Doppler ultrason: Bacakta şişlik oluşturabilecek diğer durumlardan örneğin venöz yetmezlikten lenfödemin ayırda edilmesi sağlanır.
• Lenfanjiografi: Özel bir boyanın lenfdamarlarına enjekte edilip, röntgen çekilmesi prensibine dayanır. Günümüzde çok daha az kullanılmaktadır.

Tedavi:
Lenfödem ne yazık ki tam olarak tedavi edilemeyebilir. Bu nedenle amaç lenfödemin ilerleyerek daha kötü hale gelmesinin engellenmesidir. Eğer lenfödem açısından risk var ise lenfödem oluşması engellenmeli, eğer hafif lenfödem var ise kötüleşmesi engellenmelidir. Yaralanma ve enfeksiyon gelişimini engellemek için yapılabileceklerden bazıları aşağıda sıralanmıştır.
• Bacaklarınızı yada kollarınızı düzenli yıkayın, kurulayın ve bir losyon sürün,
• Kolda ise sorun günlük işler sırasında eldiven giyin,
• Ağır yük taşımayın
• Kılları tıraş etmek için elektrikli tıraş makinesı kullanın,
• Yalınayak gezmeyin,
• Bacak bacak üstüne atmayın,
• O taraftan iğne yaptırtmayın, kan basıncı ölçtürtmeyin.
• Çok uzun süre ayakta durmayın
• Egzersiz yada yürüme süresini yavaş yavaş artırın

Lenfödemin tedavisi konusunda tıp dünyasında kesin bir fikirbirliği sağlanamamıştır. Bununla beraber masaj, özel egzersizler,kompresyon çorabı yada bandajlar, dışardan baskı uygulayan özel pompalar ile lenfödem kontrol altında tutulmaya çalışılır.
Eğer bir enfeksiyonu takiben lenfödem gelişmiş ise öncelikle enfeksiyon uygun antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Enfeksiyonun tekrarlamasını engellemek için antibiyotik tedavisinin süresi bir yılı aşabilir.

Eğer belirgin bir enfeksiyon yok ise Tam şişmeyi azaltıcı tedavi� yöntemi uygulanır.
• Elle masaj ile lenf akımına yardımcı olunması,
• Bandaj
• Cilt bakımı ve diyet
• Kompresyon giysileri (eldiven, kolluk, çorap),
• Egzersiz
• Hastanın kendisinin yapacağı masaj ve bandaj
Bu yöntemler ile şişlik kontrol altında tutulmaya çalışılır. Bu yöntemler kanser cerrahisi sonrası yapılan lenfödemde bu tip bir tedavi şişlikği daha kötü hale getirebilir. Eğer enfeksiyon var ise enfeksiton geçinceye kadar bu tedavi uygulanmamalıdır. Ağrı veya kalp yetmezliği varsa, bu durumlar kontrol altına alınıncaya kadar şişlik azaltıcı tedavi uygulanmaz.